Сведения о доходе (приложение к заявлению о признании жителей города Фрязино Московской области малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма)

                            СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ

    Сообщаю, что за последний календарный год (с ___________ по __________)

моя семья имела следующий доход:

------T-------------------------------T-----------T-------T---------------¬

¦N п/п¦Виды полученного дохода        ¦Кем получен¦Сумма  ¦Название, номер¦

¦     ¦                               ¦           ¦       ¦и дата         ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦  1  ¦               2               ¦     3     ¦   4   ¦       5       ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦1.   ¦Доходы, полученные в связи     ¦1.         ¦       ¦               ¦

¦     ¦с трудовой деятельностью (все  ¦           ¦       ¦               ¦

¦     ¦виды заработной платы,         +-----------+-------+---------------+

¦     ¦денежного вознаграждения,      ¦2.         ¦       ¦               ¦

¦     ¦содержания) и дополнительного  ¦           ¦       ¦               ¦

¦     ¦вознаграждения по всем местам  +-----------+-------+---------------+

¦     ¦работы.                        ¦3.         ¦       ¦               ¦

¦     ¦Указываются начисленные        ¦           ¦       ¦               ¦

¦     ¦суммы после вычета налогов     +-----------+-------+---------------+

¦     ¦и сборов в соответствии        ¦4.         ¦       ¦               ¦

¦     ¦с законодательством            +-----------+-------+---------------+

¦     ¦Российской Федерации           ¦5.         ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦2.   ¦Денежное довольствие и иные    ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦     ¦Социальные выплаты                                                 ¦

+-----+-------------------------------T-----------T-------T---------------+

¦3.   ¦Пенсии                         ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦4.   ¦Стипендии                      ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦5.   ¦Пособие по безработице         ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦6.   ¦Ежемесячное пособие            ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦7.   ¦Иные социальные выплаты        ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦     ¦Другие выплаты                                                     ¦

+-----+-------------------------------T-----------T-------T---------------+

¦8.   ¦Алименты                       ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦9.   ¦Оплата работ по договорам      ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦10.  ¦Доходы                         ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦11.  ¦Доходы по акциям, дивиденды    ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦12.  ¦Доходы от сдачи в аренду (наем)¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦13.  ¦Проценты по вкладам            ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦14.  ¦Другие доходы (указать, какие) ¦           ¦       ¦               ¦

+-----+-------------------------------+-----------+-------+---------------+

¦     ¦Итого                                                              ¦

L-----+--------------------------------------------------------------------

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ___________________________________________________ руб. ______ коп.,

удерживаемые по ___________________________________________________________

                            (основание для удержания алиментов,

___________________________________________________________________________

          Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

    Иных  доходов   семья  не   имеет. Правильность   сообщаемых   сведений

подтверждаю.

Дата ______________________________________________________________________

Подпись заявителя _________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________