Сведения о доходах и об имуществе кандидатов (на основании данных, представленных кандидатами)

                              СВЕДЕНИЯ

           о доходах за ____ год и об имуществе кандидатов

        (на основании данных, представленных кандидатами) <*>

______________________________________________________________________

                (наименование избирательной кампании)

______________________________________________________________________

     (наименование и номер одномандатного избирательного округа,

                   субъекта Российской Федерации)

--------------------------------

<*> При наличии у кандидата имущества, в том числе транспортных средств, на праве общей (долевой) собственности, в соответствующих графах указывается размер доли кандидата; на праве общей (совместной) собственности - общее количество иных собственников.

--T-----T---------T-----------------------------T-------T-------------T------------T-------¬

¦N¦Фами-¦Общий до-¦ Недвижимое имущество, место ¦Транс- ¦Денежные     ¦Сведения об ¦Иные   ¦

¦ ¦лия, ¦ход, руб.¦   нахождения (субъект РФ,   ¦портные¦средства, на-¦акциях кан- ¦ценные ¦

¦п¦имя, ¦(наимено-¦  иностранное государство,   ¦сред-  ¦ходящиеся на ¦дидата (уча-¦бумаги ¦

¦/¦отче-¦вание ор-¦      виды пользования)      ¦ства   ¦счетах в бан-¦стие в ус-  ¦(вид,  ¦

¦п¦ство ¦ганизации+-----T---T-----T---T---T-----+(вид,  ¦ках и иных   ¦тавном капи-¦наиме- ¦

¦ ¦кан- ¦- источ- ¦зе-  ¦жи-¦квар-¦да-¦га-¦иное ¦марка, ¦коммерческих ¦тале коммер-¦нование¦

¦ ¦дида-¦ника вы- ¦мель-¦лые¦тиры,¦чи,¦ра-¦не-  ¦модель)¦организациях ¦ческих орга-¦эмитен-¦

¦ ¦та   ¦платы до-¦ные  ¦до-¦кв. м¦кв.¦жи,¦дви- ¦       ¦(наименование¦низаций),   ¦та, об-¦

¦ ¦     ¦хода, ис-¦уча- ¦ма,¦     ¦м  ¦кв.¦жимое¦       ¦кредитной и  ¦наименование¦щая    ¦

¦ ¦     ¦точника  ¦стки,¦кв.¦     ¦   ¦м  ¦иму- ¦       ¦иной органи- ¦организации,¦сто-   ¦

¦ ¦     ¦выплаты) ¦кв. м¦м  ¦     ¦   ¦   ¦ще-  ¦       ¦зации, оста- ¦доля учас-  ¦имость,¦

¦ ¦     ¦         ¦     ¦   ¦     ¦   ¦   ¦ство,¦       ¦ток на счете,¦тия, %      ¦руб.)  ¦

¦ ¦     ¦         ¦     ¦   ¦     ¦   ¦   ¦кв. м¦       ¦руб.)        ¦            ¦       ¦

+-+-----+---------+-----+---+-----+---+---+-----+-------+-------------+------------+-------+

¦1¦  2  ¦    3    ¦  4  ¦ 5 ¦  6  ¦ 7 ¦ 8 ¦  9  ¦  10   ¦      11     ¦     12     ¦  13   ¦

+-+-----+---------+-----+---+-----+---+---+-----+-------+-------------+------------+-------+

+-+-----+---------+-----+---+-----+---+---+-----+-------+-------------+------------+-------+

L-+-----+---------+-----+---+-----+---+---+-----+-------+-------------+------------+--------

Председатель (заместитель Председателя)

избирательной комиссии                  __________________________

                                           (инициалы, фамилия,

                                              подпись, дата)