Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства. Форма N 12-Д-1-09-1

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                                Сведения                                 ¦

¦           о дополнительной диспансеризации работающих граждан           ¦

¦    в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении     ¦

¦              Федерального медико-биологического агентства               ¦

¦                                                                         ¦

¦                    за ___ полугодие 20__ г., 20__ г.                    ¦

L--------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------T-------------¬

¦           Представляют:            ¦    Сроки    ¦

¦                                    ¦представления¦   Форма N 12-Д-1-09-1

+------------------------------------+-------------+

¦Федеральные учреждения здравоохране-¦полугодовые -¦  Утверждена Приказом

¦ния, находящиеся в ведении ФМБА Рос-¦10 июля      ¦  Минздравсоцразвития

¦сии, проводящие дополнительную      ¦годовые - 15 ¦         России

¦диспансеризацию работающих граждан: ¦января       ¦     от           N

¦  - Федеральному медико-биологичес- ¦             ¦

¦    кому агентству;                 ¦             ¦  ------------------¬

¦                                    ¦             ¦  ¦   Полугодовая   ¦

¦Федеральное медико-биологическое    ¦полугодовые -¦  ¦     Годовая     ¦

¦агентство:                          ¦20 июля      ¦  L------------------

¦  - Минздравсоцразвития России      ¦годовые - 25 ¦

¦                                    ¦января       ¦

+------------------------------------+-------------+

+------------------------------------+-------------+----------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации__________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦

+-------T-----------------------------------------------------------------+

¦  Код  ¦                             Код                                 ¦

¦ формы +--------------T------------T----------T-----------------T--------+

¦по ОКУД¦отчитывающейся¦    вид     ¦территории¦  министерства   ¦        ¦

¦       ¦организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦  (ведомства),   ¦        ¦

¦       ¦     ОКПО     ¦  по ОКВЭД  ¦          ¦органа управления¦        ¦

¦       ¦              ¦            ¦          ¦    по ОКОГУ     ¦        ¦

+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦   1   ¦      2       ¦     3      ¦    4     ¦        5        ¦   6    ¦

+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+

¦       ¦              ¦            ¦          ¦                 ¦        ¦

L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------

                 Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

---------------T-----T---------------T----------------------------------------------------T--------T------------------¬

¦ Наименование ¦N    ¦   Число лиц   ¦       Распределение прошедших дополнительную       ¦Из числа¦Направлено граждан¦

¦              ¦стро-¦               ¦    диспансеризацию граждан по группам состояния    ¦прошед- ¦                  ¦

¦              ¦ки   ¦               ¦                      здоровья                      ¦ших ДД  ¦                  ¦

¦              ¦     +----------T----+-----T------T----------------T----------T-----------+(графа  +------T-----------+

¦              ¦     ¦подлежащих¦про-¦I    ¦II    ¦III группа - ну-¦IV группа ¦V группа - ¦4) нуж- ¦на    ¦в орган ис-¦

¦              ¦     ¦дополни-  ¦шед-¦груп-¦группа¦ждаются в допол-¦- нуждают-¦нуждаются в¦далось в¦госпи-¦полнитель- ¦

¦              ¦     ¦тельной   ¦ших ¦па - ¦- риск¦нительном обсле-¦ся в до-  ¦высокотех- ¦санатор-¦тали- ¦ной власти ¦

¦              ¦     ¦диспансе- ¦ДД  ¦прак-¦разви-¦довании, лечении¦полнитель-¦нологичной ¦но-ку-  ¦зацию ¦субъекта   ¦

¦              ¦     ¦ризации   ¦    ¦тиче-¦тия   ¦в амбулаторно-  ¦ном обсле-¦медицинской¦рортном ¦в     ¦Российской ¦

¦              ¦     ¦(ДД)      ¦    ¦ски  ¦забо- ¦поликлинических ¦довании,  ¦помощи     ¦лечении ¦ста-  ¦Федерации в¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦здо- ¦лева- ¦условиях        ¦лечении в ¦(ВМП), все-¦        ¦ционар¦сфере здра-¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦ровые¦ний   +----T-----------+стациона- ¦го         ¦        ¦      ¦воохранения¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦все-¦в т.ч. вы- ¦ре, всего ¦           ¦        ¦      ¦для решения¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦го  ¦явленные   ¦          ¦           ¦        ¦      ¦вопроса об ¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦при ДД     ¦          ¦           ¦        ¦      ¦оказании   ¦

¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦ВМП        ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+

¦      1       ¦  2  ¦    3     ¦ 4  ¦  5  ¦  6   ¦ 7  ¦     8     ¦    9     ¦    10     ¦   11   ¦  12  ¦    13     ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+

¦ВСЕГО         ¦0.0  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦

¦работающих,   ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦

+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+

¦  в том числе ¦1.0  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦

¦в бюджетных   ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦

¦организациях  ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦

L--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+------------

"__" ____________________ ____ г.

_____________________________       Руководитель федерального учреждения

  (должность, ф.и.о., номер         здравоохранения, находящегося в ведении

    телефона исполнителя)           ФМБА России

                                    _________ _____________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)