Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-3-М

    -----------------------------------------------------------------¬

    ¦СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН <*>¦

    ¦                  за ________________ 20__ г.                   ¦

    ¦                          (месяц)                               ¦

    L-----------------------------------------------------------------

    --------------------------------

    <*> Сведения представляются нарастающим итогом.

------------------------------------T-------------¬   -----------------¬

¦          Представляют:            ¦    Сроки    ¦   ¦Форма N 12-Д-3-М¦

¦                                   ¦представления¦   L-----------------

+-----------------------------------+-------------+

¦учреждения здравоохранения,        ¦10 числа     ¦   Утверждена Приказом

¦осуществляющие дополнительную      ¦месяца,      ¦   Минздравсоцразвития

¦диспансеризацию работающих граждан:¦следующего   ¦          России

¦- органу управления здравоохране-  ¦за отчетным  ¦ от 20 мая 2008 г. N 233

¦нием субъекта Российской Федерации ¦             ¦

¦                                   ¦             ¦      ------------¬

¦орган управления здравоохранением  ¦20 числа     ¦      ¦ежемесячная¦

¦субъекта Российской Федерации:     ¦месяца,      ¦      L------------

¦- Минздравсоцразвития России       ¦следующего   ¦

¦                                   ¦за отчетным  ¦

L-----------------------------------+--------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦

+-------T-----------------------------------------------------------------+

¦  Код  ¦                              Код                                ¦

¦ формы +---------------T------------T----------T-----------------T-------+

¦по ОКУД¦отчитывающегося¦    вид     ¦территории¦  министерства   ¦       ¦

¦       ¦  учреждения   ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦  (ведомства),   ¦       ¦

¦       ¦    по ОКПО    ¦  по ОКВЭД  ¦          ¦органа управления¦       ¦

¦       ¦               ¦            ¦          ¦    по ОКОГУ     ¦       ¦

+-------+---------------+------------+----------+-----------------+-------+

¦   1   ¦       2       ¦     3      ¦    4     ¦        5        ¦   6   ¦

+-------+---------------+------------+----------+-----------------+-------+

L-------+---------------+------------+----------+-----------------+--------

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих

дополнительную диспансеризацию работающих граждан

(1000)

------T------T------------------------------------------------------------¬

¦     ¦  N   ¦      Число учреждений здравоохранения, осуществляющих      ¦

¦     ¦строки¦               дополнительную диспансеризацию               ¦

¦     ¦      +-----T----------------------------------------T-------------+

¦     ¦      ¦всего¦                из них:                 ¦Число        ¦

¦     ¦      ¦ <*> +---------T------------------------------+организаций, ¦

¦     ¦      ¦     ¦в полном ¦на договорной основе в связи с¦прикрепленных¦

¦     ¦      ¦     ¦объеме   ¦         отсутствием          ¦к учреждениям¦

¦     ¦      ¦     ¦собст-   +---------T--------T-----------+здравоохране-¦

¦     ¦      ¦     ¦венными  ¦необходи-¦необхо- ¦необходимых¦ния для      ¦

¦     ¦      ¦     ¦силами   ¦мого     ¦димых   ¦специалис- ¦прохождения  ¦

¦     ¦      ¦     ¦         ¦диагнос- ¦специа- ¦тов и диаг-¦дополнитель- ¦

¦     ¦      ¦     ¦         ¦тического¦листов  ¦ностическо-¦ной диспансе-¦

¦     ¦      ¦     ¦         ¦оборудо- ¦        ¦го оборудо-¦ризации      ¦

¦     ¦      ¦     ¦         ¦вания    ¦        ¦вания      ¦             ¦

+-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+-------------+

¦  1  ¦  2   ¦  3  ¦    4    ¦    5    ¦   6    ¦     7     ¦      8      ¦

+-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+-------------+

¦Всего¦01    ¦     ¦         ¦         ¦        ¦           ¦             ¦

L-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+--------------

--------------------------------

<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2. Сведения о дополнительной диспансеризации

работающих граждан

(2000)

------T-----T-----------------------T--------------------------------------------¬

¦     ¦N    ¦     Число граждан     ¦      Распределение граждан, прошедших      ¦

¦     ¦стро-¦                       ¦ дополнительную диспансеризацию, по группам ¦

¦     ¦ки   ¦                       ¦             состояния здоровья             ¦

¦     ¦     +-------T-------T-------+-------T--------T---------T--------T--------+

¦     ¦     ¦подле- ¦про-   ¦прохо- ¦I груп-¦II      ¦III      ¦IV      ¦V       ¦

¦     ¦     ¦жащих  ¦шедших ¦дящих  ¦па -   ¦группа -¦группа - ¦группа -¦группа -¦

¦     ¦     ¦допол- ¦допол- ¦допол- ¦практи-¦риск    ¦нуждаются¦нуждают-¦нуждают-¦

¦     ¦     ¦нитель-¦нитель-¦нитель-¦чески  ¦развития¦в допол- ¦ся в    ¦ся в    ¦

¦     ¦     ¦ной    ¦ную    ¦ную    ¦здоро- ¦заболе- ¦нительном¦дополни-¦высоко- ¦

¦     ¦     ¦диспан-¦диспан-¦диспан-¦вые    ¦ваний   ¦обследо- ¦тельном ¦техноло-¦

¦     ¦     ¦сериза-¦сериза-¦сериза-¦       ¦        ¦вании,   ¦обследо-¦гичной  ¦

¦     ¦     ¦ции    ¦цию за ¦цию в  ¦       ¦        ¦лечении в¦вании,  ¦меди-   ¦

¦     ¦     ¦       ¦отчет- ¦отчет- ¦       ¦        ¦амбула-  ¦лечении ¦цинской ¦

¦     ¦     ¦       ¦ный    ¦ном    ¦       ¦        ¦торно-   ¦в стаци-¦помощи  ¦

¦     ¦     ¦       ¦период ¦периоде¦       ¦        ¦поликли- ¦онарах  ¦(ВМП)   ¦

¦     ¦     ¦       ¦(закон-¦(неза- ¦       ¦        ¦нических ¦        ¦        ¦

¦     ¦     ¦       ¦ченный ¦кончен-¦       ¦        ¦условиях ¦        ¦        ¦

¦     ¦     ¦       ¦случай)¦ный    ¦       ¦        ¦         ¦        ¦        ¦

¦     ¦     ¦       ¦       ¦случай)¦       ¦        ¦         ¦        ¦        ¦

+-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+--------+

¦  1  ¦  2  ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦    7   ¦    8    ¦    9   ¦   10   ¦

+-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+--------+

¦Всего¦01   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦        ¦         ¦        ¦        ¦

L-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+---------

3. Результаты дополнительной диспансеризации

работающих граждан

(3000)

-------------------------------------T------T----------T------------------¬

¦ Заболевания и отклонения от нормы, ¦  N   ¦Код забо- ¦Число заболеваний,¦

¦    выявленные при клинических и    ¦строки¦левания   ¦впервые выявленных¦

¦     лабораторных исследованиях     ¦      ¦по МКБ-10 ¦у граждан во время¦

¦                                    ¦      ¦          ¦  дополнительной  ¦

¦                                    ¦      ¦          ¦ диспансеризации  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦                 1                  ¦  2   ¦    3     ¦        4         ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Туберкулез                          ¦1     ¦А15 - А19 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Злокачественные новообразования:    ¦      ¦          ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ органов пищеварения                ¦2     ¦С15 - С26 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ трахеи, бронхов, легкого           ¦3     ¦С33 - С34 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ кожи                               ¦4     ¦С43 - 44  ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ молочной железы                    ¦5     ¦С50       ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ женских половых органов            ¦6     ¦С50 - С58 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ предстательной железы              ¦7     ¦С61       ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦ лимфатической и кроветворной ткани ¦8     ¦С81 - С96 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Анемия                              ¦9     ¦D50 - D64 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Сахарный диабет                     ¦10    ¦Е10 - Е14 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Ожирение                            ¦11    ¦Е66       ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Нарушения обмена липопротеидов      ¦12    ¦Е78       ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Болезни, характеризующиеся          ¦13    ¦I10 - I15 ¦                  ¦

¦повышенным кровяным давлением       ¦      ¦          ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Ишемические болезни сердца          ¦14    ¦I20 - I25 ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Повышенное содержание глюкозы в     ¦15    ¦R73       ¦                  ¦

¦крови                               ¦      ¦          ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦16    ¦R91       ¦                  ¦

¦получении диагностического изображе-¦      ¦          ¦                  ¦

¦ния в ходе исследования легких      ¦      ¦          ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦17    ¦R92       ¦                  ¦

¦получении диагностического изображе-¦      ¦          ¦                  ¦

¦ния в ходе исследования молочной    ¦      ¦          ¦                  ¦

¦железы                              ¦      ¦          ¦                  ¦

+------------------------------------+------+----------+------------------+

¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦18    ¦R94.3     ¦                  ¦

¦проведении функциональных исследова-¦      ¦          ¦                  ¦

¦ний сердечно-сосудистой системы     ¦      ¦          ¦                  ¦

L------------------------------------+------+----------+-------------------

"__" __________________ г.

________________________    Руководитель __________ _______________________

    (фамилия, номер                      (подпись)   (расшифровка подписи)

 телефона исполнителя)