Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-3-М
Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 16,3 кб




Бланк документа
Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-3-М

-----------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН <*>¦
¦ за ________________ 20__ г. ¦
¦ (месяц) ¦
L-----------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
------------------------------------T-------------¬ -----------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦Форма N 12-Д-3-М¦
¦ ¦представления¦ L-----------------
+-----------------------------------+-------------+
¦учреждения здравоохранения, ¦10 числа ¦ Утверждена Приказом
¦осуществляющие дополнительную ¦месяца, ¦ Минздравсоцразвития
¦диспансеризацию работающих граждан:¦следующего ¦ России
¦- органу управления здравоохране- ¦за отчетным ¦ от 20 мая 2008 г. N 233
¦нием субъекта Российской Федерации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------¬
¦орган управления здравоохранением ¦20 числа ¦ ¦ежемесячная¦
¦субъекта Российской Федерации: ¦месяца, ¦ L------------
¦- Минздравсоцразвития России ¦следующего ¦
¦ ¦за отчетным ¦
L-----------------------------------+--------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +---------------T------------T----------T-----------------T-------+
¦по ОКУД¦отчитывающегося¦ вид ¦территории¦ министерства ¦ ¦
¦ ¦ учреждения ¦деятельности¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦ ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦органа управления¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ ¦
+-------+---------------+------------+----------+-----------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------+---------------+------------+----------+-----------------+-------+
L-------+---------------+------------+----------+-----------------+--------
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)
------T------T------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ N ¦ Число учреждений здравоохранения, осуществляющих ¦
¦ ¦строки¦ дополнительную диспансеризацию ¦
¦ ¦ +-----T----------------------------------------T-------------+
¦ ¦ ¦всего¦ из них: ¦Число ¦
¦ ¦ ¦ <*> +---------T------------------------------+организаций, ¦
¦ ¦ ¦ ¦в полном ¦на договорной основе в связи с¦прикрепленных¦
¦ ¦ ¦ ¦объеме ¦ отсутствием ¦к учреждениям¦
¦ ¦ ¦ ¦собст- +---------T--------T-----------+здравоохране-¦
¦ ¦ ¦ ¦венными ¦необходи-¦необхо- ¦необходимых¦ния для ¦
¦ ¦ ¦ ¦силами ¦мого ¦димых ¦специалис- ¦прохождения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнос- ¦специа- ¦тов и диаг-¦дополнитель- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тического¦листов ¦ностическо-¦ной диспансе-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудо- ¦ ¦го оборудо-¦ризации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦вания ¦ ¦
+-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+-------------+
¦Всего¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+------+-----+---------+---------+--------+-----------+--------------
--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
2. Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан
(2000)
------T-----T-----------------------T--------------------------------------------¬
¦ ¦N ¦ Число граждан ¦ Распределение граждан, прошедших ¦
¦ ¦стро-¦ ¦ дополнительную диспансеризацию, по группам ¦
¦ ¦ки ¦ ¦ состояния здоровья ¦
¦ ¦ +-------T-------T-------+-------T--------T---------T--------T--------+
¦ ¦ ¦подле- ¦про- ¦прохо- ¦I груп-¦II ¦III ¦IV ¦V ¦
¦ ¦ ¦жащих ¦шедших ¦дящих ¦па - ¦группа -¦группа - ¦группа -¦группа -¦
¦ ¦ ¦допол- ¦допол- ¦допол- ¦практи-¦риск ¦нуждаются¦нуждают-¦нуждают-¦
¦ ¦ ¦нитель-¦нитель-¦нитель-¦чески ¦развития¦в допол- ¦ся в ¦ся в ¦
¦ ¦ ¦ной ¦ную ¦ную ¦здоро- ¦заболе- ¦нительном¦дополни-¦высоко- ¦
¦ ¦ ¦диспан-¦диспан-¦диспан-¦вые ¦ваний ¦обследо- ¦тельном ¦техноло-¦
¦ ¦ ¦сериза-¦сериза-¦сериза-¦ ¦ ¦вании, ¦обследо-¦гичной ¦
¦ ¦ ¦ции ¦цию за ¦цию в ¦ ¦ ¦лечении в¦вании, ¦меди- ¦
¦ ¦ ¦ ¦отчет- ¦отчет- ¦ ¦ ¦амбула- ¦лечении ¦цинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ном ¦ ¦ ¦торно- ¦в стаци-¦помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦период ¦периоде¦ ¦ ¦поликли- ¦онарах ¦(ВМП) ¦
¦ ¦ ¦ ¦(закон-¦(неза- ¦ ¦ ¦нических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ченный ¦кончен-¦ ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦случай)¦ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦случай)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+--------+
¦Всего¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----+-------+-------+-------+-------+--------+---------+--------+---------
3. Результаты дополнительной диспансеризации
работающих граждан
(3000)
-------------------------------------T------T----------T------------------¬
¦ Заболевания и отклонения от нормы, ¦ N ¦Код забо- ¦Число заболеваний,¦
¦ выявленные при клинических и ¦строки¦левания ¦впервые выявленных¦
¦ лабораторных исследованиях ¦ ¦по МКБ-10 ¦у граждан во время¦
¦ ¦ ¦ ¦ дополнительной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ диспансеризации ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Туберкулез ¦1 ¦А15 - А19 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Злокачественные новообразования: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ органов пищеварения ¦2 ¦С15 - С26 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ трахеи, бронхов, легкого ¦3 ¦С33 - С34 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ кожи ¦4 ¦С43 - 44 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ молочной железы ¦5 ¦С50 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ женских половых органов ¦6 ¦С50 - С58 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ предстательной железы ¦7 ¦С61 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦ лимфатической и кроветворной ткани ¦8 ¦С81 - С96 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Анемия ¦9 ¦D50 - D64 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Сахарный диабет ¦10 ¦Е10 - Е14 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Ожирение ¦11 ¦Е66 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Нарушения обмена липопротеидов ¦12 ¦Е78 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Болезни, характеризующиеся ¦13 ¦I10 - I15 ¦ ¦
¦повышенным кровяным давлением ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Ишемические болезни сердца ¦14 ¦I20 - I25 ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Повышенное содержание глюкозы в ¦15 ¦R73 ¦ ¦
¦крови ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦16 ¦R91 ¦ ¦
¦получении диагностического изображе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния в ходе исследования легких ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦17 ¦R92 ¦ ¦
¦получении диагностического изображе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ния в ходе исследования молочной ¦ ¦ ¦ ¦
¦железы ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+------+----------+------------------+
¦Отклонения от нормы, выявленные при ¦18 ¦R94.3 ¦ ¦
¦проведении функциональных исследова-¦ ¦ ¦ ¦
¦ний сердечно-сосудистой системы ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------+------+----------+-------------------
"__" __________________ г.
________________________ Руководитель __________ _______________________
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)
Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-3-М

Популярные документы
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
- Рекомендуемые формы, прилагаемые к заявке на участие в аукционе на право заключения государственного контракта на выполнение в 2008 — 2009 гг. работ по поддержке и обеспечению информационно-технической инфраструктуры базового сегмента распределенной сети Росавтодора в рамках Федеральной целевой программы «Модернизация транспортной системы России (2002 — 2010 годы)». Общие сведения: юридические лица (Ф-1)
- Общие сведения об индивидуальных предпринимателях и юридических лицах, специализирующихся на переработке и/или обезвреживании отходов
- Деятельность международной организации (приложение к разделу 2 формы N 2503М(2000))
- Сведения о коллективных трудовых спорах. Форма N 1-КТС (срочная)
- Сведения о коллективных и индивидуальных эффективных дозах облучения персонала и прикомандированных лиц (рекомендуемая форма)
- Сведения о количестве участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих войск гражданской обороны для формирования бюджетной проектировки
- Сведения о количестве подведомственных учреждений Росаэронавигации
- Сведения о количестве подведомственных учреждений (приложение к пояснительной записке)
- Сведения о количестве действующих пенсионных дел, дел по выплате ежемесячного социального пособия и численности некоторых категорий пенсионеров Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
- Сведения о количестве пострадавших со смертельным исходом в результате зарегистрированных несчастных случаев на производстве. Форма N 2-травматизм



Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.