Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-1-09

Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 9,2 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-1-09

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.





       -------------------------------------------------------------¬
       ¦СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН¦
       ¦           за _______ полугодие 20__ г., 20__ г.            ¦
       L-------------------------------------------------------------


-------------------------------------T-------------¬
¦           Представляют:            ¦    Сроки    ¦    ------------------¬
¦                                    ¦представления¦    ¦Форма N 12-Д-1-09¦
+------------------------------------+-------------+    L------------------
¦учреждения здравоохранения,         ¦полугодовые -¦
¦осуществляющие дополнительную       ¦10 июля      ¦    Утверждена Приказом
¦диспансеризацию:                    ¦годовые - 15 ¦    Минздравсоцразвития
¦  - органу исполнительной власти    ¦января       ¦           России
¦  субъекта Российской Федерации в   ¦             ¦       от           N
¦  сфере здравоохранения;            ¦             ¦
¦                                    ¦             ¦    ------------------¬
¦орган исполнительной власти субъекта¦полугодовые -¦    ¦   Полугодовая   ¦
¦Российской Федерации в сфере        ¦20 июля      ¦    ¦     Годовая     ¦
¦здравоохранения:                    ¦годовые - 25 ¦    L------------------
¦  - Минздравсоцразвития России      ¦января       ¦
L------------------------------------+--------------


--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации                                  ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                           ¦
¦_________________________________________________________________________¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                             Код                                 ¦
¦ формы +--------------T------------T----------T-----------------T--------+
¦по ОКУД¦отчитывающейся¦    вид     ¦территории¦  министерства   ¦        ¦
¦       ¦организации по¦деятельности¦ по ОКАТО ¦  (ведомства),   ¦        ¦
¦       ¦     ОКПО     ¦  по ОКВЭД  ¦          ¦органа управления¦        ¦
¦       ¦              ¦            ¦          ¦    по ОКОГУ     ¦        ¦
+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦   1   ¦      2       ¦     3      ¦    4     ¦        5        ¦   6    ¦
+-------+--------------+------------+----------+-----------------+--------+
¦       ¦              ¦            ¦          ¦                 ¦        ¦
L-------+--------------+------------+----------+-----------------+---------


                 Сведения о дополнительной диспансеризации


(1000)
---------------T-----T---------------T----------------------------------------------------T--------T------------------¬
¦ Наименование ¦N    ¦   Число лиц   ¦       Распределение прошедших дополнительную       ¦Из числа¦Направлено граждан¦
¦              ¦стро-¦               ¦    диспансеризацию граждан по группам состояния    ¦прошед- ¦                  ¦
¦              ¦ки   ¦               ¦                      здоровья                      ¦ших ДД  ¦                  ¦
¦              ¦     +----------T----+-----T------T----------------T----------T-----------+(графа  +------T-----------+
¦              ¦     ¦подлежащих¦про-¦I    ¦II    ¦III группа - ну-¦IV группа ¦V группа - ¦4) нуж- ¦на    ¦в орган ис-¦
¦              ¦     ¦дополни-  ¦шед-¦груп-¦группа¦ждаются в допол-¦- нуждают-¦нуждаются в¦далось в¦госпи-¦полнитель- ¦
¦              ¦     ¦тельной   ¦ших ¦па - ¦- риск¦нительном обсле-¦ся в до-  ¦высокотех- ¦санатор-¦тали- ¦ной власти ¦
¦              ¦     ¦диспансе- ¦ДД  ¦прак-¦разви-¦довании, лечении¦полнитель-¦нологичной ¦но-ку-  ¦зацию ¦субъекта   ¦
¦              ¦     ¦ризации   ¦    ¦тиче-¦тия   ¦в амбулаторно-  ¦ном обсле-¦медицинской¦рортном ¦в     ¦Российской ¦
¦              ¦     ¦(ДД)      ¦    ¦ски  ¦забо- ¦поликлинических ¦довании,  ¦помощи     ¦лечении ¦ста-  ¦Федерации в¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦здо- ¦лева- ¦условиях        ¦лечении в ¦(ВМП), все-¦        ¦ционар¦сфере здра-¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦ровые¦ний   +----T-----------+стациона- ¦го         ¦        ¦      ¦воохранения¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦все-¦в т.ч. вы- ¦ре, всего ¦           ¦        ¦      ¦для решения¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦го  ¦явленные   ¦          ¦           ¦        ¦      ¦вопроса об ¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦при ДД     ¦          ¦           ¦        ¦      ¦оказании   ¦
¦              ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦ВМП        ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+
¦      1       ¦  2  ¦    3     ¦ 4  ¦  5  ¦  6   ¦ 7  ¦     8     ¦    9     ¦    10     ¦   11   ¦  12  ¦    13     ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+
¦ВСЕГО         ¦0.0  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦
¦работающих <*>¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦
+--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+-----------+
¦  в том числе ¦1.0  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦
¦в бюджетных   ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦
¦организациях  ¦     ¦          ¦    ¦     ¦      ¦    ¦           ¦          ¦           ¦        ¦      ¦           ¦
L--------------+-----+----------+----+-----+------+----+-----------+----------+-----------+--------+------+------------


"__" ____________________ ____ г.


_____________________________  Руководитель _________ _____________________
       (фамилия, номер                      (подпись) (расшифровка подписи)
    телефона исполнителя)


--------------------------------

<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.








Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма N 12-Д-1-09

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.