Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3

Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,6 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2008 г. N 772н







                                 Сведения
            о дополнительной диспансеризации работающих граждан
          федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися
                           в ведении ФМБА России


---------------------------------T---------------¬    --------------------¬
¦           Представляют         ¦     Сроки     ¦    ¦Форма N 12-Д-1-08-3¦
¦                                ¦ представления ¦    L--------------------
+--------------------------------+---------------+
¦Федеральное медико-биологическое¦               ¦     Утверждена приказом
¦агентство:                      ¦годовые -      ¦     Минздравсоцразвития
¦                                ¦25 января года,¦     России
¦- Минздравсоцразвития России    ¦следующего за  ¦     от _________ N ____
¦                                ¦за отчетным    ¦     годовая
L--------------------------------+----------------


--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+--------T----------------------------------------------------------------+
¦  Код   ¦                              Код                               ¦
¦формы по+----------------T--------------T-----------T--------------------+
¦  ОКУД  ¦ отчитывающейся ¦     вид      ¦территории ¦    министерства    ¦
¦        ¦ организации по ¦ деятельности ¦ по ОКАТО  ¦(ведомства), органа ¦
¦        ¦      ОКПО      ¦   по ОКВЭД   ¦           ¦управления по ОКОГУ ¦
+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+
¦   1    ¦       2        ¦      3       ¦     4     ¦         5          ¦
+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+
¦        ¦                ¦              ¦           ¦                    ¦
L--------+----------------+--------------+-----------+---------------------


                 Сведения о дополнительной диспансеризации
--------------T---------------T----------------------------------------------------T--------T-----------------¬
¦Наименование ¦ Число граждан ¦        Распределение граждан, прошедших ДД,        ¦Из числа¦   Направлено    ¦
¦             ¦    (чел.)     ¦        по группам состояния здоровья (чел.)        ¦прошед- ¦    граждан,     ¦
¦             +----------T----+-----T------T----------------T----------T-----------+ших ДД  ¦  прошедших ДД   ¦
¦             ¦подлежащих¦про-¦I    ¦II    ¦III группа - ну-¦IV группа ¦V группа - ¦(графа  ¦     (чел.)      ¦
¦             ¦дополни-  ¦шед-¦груп-¦группа¦ждаются в допол-¦- нуждают-¦нуждаются в¦4) нуж- +------T----------+
¦             ¦тельной   ¦ших ¦па - ¦- риск¦нительном обсле-¦ся в до-  ¦высокотех- ¦далось в¦на    ¦в ФМБА    ¦
¦             ¦диспансе- ¦ДД  ¦прак-¦разви-¦довании, лечении¦полнитель-¦нологичной ¦санатор-¦госпи-¦России и  ¦
¦             ¦ризации   ¦    ¦тиче-¦тия   ¦в амбулаторно-  ¦ном обсле-¦медицинской¦но-ку-  ¦тали- ¦орган     ¦
¦             ¦(ДД)      ¦    ¦ски  ¦забо- ¦поликлинических ¦довании,  ¦помощи     ¦рортном ¦зацию ¦управления¦
¦             ¦          ¦    ¦здо- ¦лева- ¦условиях        ¦лечении в ¦(ВМП)      ¦лечении ¦в ста-¦здраво-   ¦
¦             ¦          ¦    ¦ровые¦ний   +-----T----------+стационаре¦           ¦(чел.)  ¦ционар¦охранением¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦всего¦в т.ч. вы-¦          ¦           ¦        ¦      ¦субъекта  ¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦явленные  ¦          ¦           ¦        ¦      ¦Российской¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦при ДД    ¦          ¦           ¦        ¦      ¦Федерации ¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦для на-   ¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦правления ¦
¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦на ВМП    ¦
+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+
¦      1      ¦    3     ¦ 4  ¦  5  ¦  6   ¦  7  ¦    8     ¦    9     ¦    10     ¦   11   ¦  12  ¦    13    ¦
+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+
¦ Работающие  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦
¦  граждане,  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦
¦подлежащие ДД¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦
L-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+-----------


    Руководитель ФМБА России __________ ______________   Ф.И.О., номер телефона исполнителя
                              (подпись)  (расшифровка
                                           подписи)


    "__" __________ 200_ г.







Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.