Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2008 г. N 772н

                                 Сведения

            о дополнительной диспансеризации работающих граждан

          федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися

                           в ведении ФМБА России

---------------------------------T---------------¬    --------------------¬

¦           Представляют         ¦     Сроки     ¦    ¦Форма N 12-Д-1-08-3¦

¦                                ¦ представления ¦    L--------------------

+--------------------------------+---------------+

¦Федеральное медико-биологическое¦               ¦     Утверждена приказом

¦агентство:                      ¦годовые -      ¦     Минздравсоцразвития

¦                                ¦25 января года,¦     России

¦- Минздравсоцразвития России    ¦следующего за  ¦     от _________ N ____

¦                                ¦за отчетным    ¦     годовая

L--------------------------------+----------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦

+--------T----------------------------------------------------------------+

¦  Код   ¦                              Код                               ¦

¦формы по+----------------T--------------T-----------T--------------------+

¦  ОКУД  ¦ отчитывающейся ¦     вид      ¦территории ¦    министерства    ¦

¦        ¦ организации по ¦ деятельности ¦ по ОКАТО  ¦(ведомства), органа ¦

¦        ¦      ОКПО      ¦   по ОКВЭД   ¦           ¦управления по ОКОГУ ¦

+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+

¦   1    ¦       2        ¦      3       ¦     4     ¦         5          ¦

+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+

¦        ¦                ¦              ¦           ¦                    ¦

L--------+----------------+--------------+-----------+---------------------

                 Сведения о дополнительной диспансеризации

--------------T---------------T----------------------------------------------------T--------T-----------------¬

¦Наименование ¦ Число граждан ¦        Распределение граждан, прошедших ДД,        ¦Из числа¦   Направлено    ¦

¦             ¦    (чел.)     ¦        по группам состояния здоровья (чел.)        ¦прошед- ¦    граждан,     ¦

¦             +----------T----+-----T------T----------------T----------T-----------+ших ДД  ¦  прошедших ДД   ¦

¦             ¦подлежащих¦про-¦I    ¦II    ¦III группа - ну-¦IV группа ¦V группа - ¦(графа  ¦     (чел.)      ¦

¦             ¦дополни-  ¦шед-¦груп-¦группа¦ждаются в допол-¦- нуждают-¦нуждаются в¦4) нуж- +------T----------+

¦             ¦тельной   ¦ших ¦па - ¦- риск¦нительном обсле-¦ся в до-  ¦высокотех- ¦далось в¦на    ¦в ФМБА    ¦

¦             ¦диспансе- ¦ДД  ¦прак-¦разви-¦довании, лечении¦полнитель-¦нологичной ¦санатор-¦госпи-¦России и  ¦

¦             ¦ризации   ¦    ¦тиче-¦тия   ¦в амбулаторно-  ¦ном обсле-¦медицинской¦но-ку-  ¦тали- ¦орган     ¦

¦             ¦(ДД)      ¦    ¦ски  ¦забо- ¦поликлинических ¦довании,  ¦помощи     ¦рортном ¦зацию ¦управления¦

¦             ¦          ¦    ¦здо- ¦лева- ¦условиях        ¦лечении в ¦(ВМП)      ¦лечении ¦в ста-¦здраво-   ¦

¦             ¦          ¦    ¦ровые¦ний   +-----T----------+стационаре¦           ¦(чел.)  ¦ционар¦охранением¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦всего¦в т.ч. вы-¦          ¦           ¦        ¦      ¦субъекта  ¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦явленные  ¦          ¦           ¦        ¦      ¦Российской¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦при ДД    ¦          ¦           ¦        ¦      ¦Федерации ¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦для на-   ¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦правления ¦

¦             ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦на ВМП    ¦

+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+

¦      1      ¦    3     ¦ 4  ¦  5  ¦  6   ¦  7  ¦    8     ¦    9     ¦    10     ¦   11   ¦  12  ¦    13    ¦

+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+

¦ Работающие  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦

¦  граждане,  ¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦

¦подлежащие ДД¦          ¦    ¦     ¦      ¦     ¦          ¦          ¦           ¦        ¦      ¦          ¦

L-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+-----------

    Руководитель ФМБА России __________ ______________   Ф.И.О., номер телефона исполнителя

                              (подпись)  (расшифровка

                                           подписи)

    "__" __________ 200_ г.