Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3
Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 7,6 кб
Бланк документа
Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2008 г. N 772н
Сведения
о дополнительной диспансеризации работающих граждан
федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися
в ведении ФМБА России
---------------------------------T---------------¬ --------------------¬
¦ Представляют ¦ Сроки ¦ ¦Форма N 12-Д-1-08-3¦
¦ ¦ представления ¦ L--------------------
+--------------------------------+---------------+
¦Федеральное медико-биологическое¦ ¦ Утверждена приказом
¦агентство: ¦годовые - ¦ Минздравсоцразвития
¦ ¦25 января года,¦ России
¦- Минздравсоцразвития России ¦следующего за ¦ от _________ N ____
¦ ¦за отчетным ¦ годовая
L--------------------------------+----------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+--------T----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦формы по+----------------T--------------T-----------T--------------------+
¦ ОКУД ¦ отчитывающейся ¦ вид ¦территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ организации по ¦ деятельности ¦ по ОКАТО ¦(ведомства), органа ¦
¦ ¦ ОКПО ¦ по ОКВЭД ¦ ¦управления по ОКОГУ ¦
+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------+----------------+--------------+-----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------------+--------------+-----------+---------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
--------------T---------------T----------------------------------------------------T--------T-----------------¬
¦Наименование ¦ Число граждан ¦ Распределение граждан, прошедших ДД, ¦Из числа¦ Направлено ¦
¦ ¦ (чел.) ¦ по группам состояния здоровья (чел.) ¦прошед- ¦ граждан, ¦
¦ +----------T----+-----T------T----------------T----------T-----------+ших ДД ¦ прошедших ДД ¦
¦ ¦подлежащих¦про-¦I ¦II ¦III группа - ну-¦IV группа ¦V группа - ¦(графа ¦ (чел.) ¦
¦ ¦дополни- ¦шед-¦груп-¦группа¦ждаются в допол-¦- нуждают-¦нуждаются в¦4) нуж- +------T----------+
¦ ¦тельной ¦ших ¦па - ¦- риск¦нительном обсле-¦ся в до- ¦высокотех- ¦далось в¦на ¦в ФМБА ¦
¦ ¦диспансе- ¦ДД ¦прак-¦разви-¦довании, лечении¦полнитель-¦нологичной ¦санатор-¦госпи-¦России и ¦
¦ ¦ризации ¦ ¦тиче-¦тия ¦в амбулаторно- ¦ном обсле-¦медицинской¦но-ку- ¦тали- ¦орган ¦
¦ ¦(ДД) ¦ ¦ски ¦забо- ¦поликлинических ¦довании, ¦помощи ¦рортном ¦зацию ¦управления¦
¦ ¦ ¦ ¦здо- ¦лева- ¦условиях ¦лечении в ¦(ВМП) ¦лечении ¦в ста-¦здраво- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ровые¦ний +-----T----------+стационаре¦ ¦(чел.) ¦ционар¦охранением¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в т.ч. вы-¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦явленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при ДД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для на- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ВМП ¦
+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+----------+
¦ Работающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ граждане, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подлежащие ДД¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+----------+----+-----+------+-----+----------+----------+-----------+--------+------+-----------
Руководитель ФМБА России __________ ______________ Ф.И.О., номер телефона исполнителя
(подпись) (расшифровка
подписи)
"__" __________ 200_ г.
Скачать Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России. Форма N 12-Д-1-08-3
Популярные документы
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
- Рекомендуемые формы, прилагаемые к заявке на участие в аукционе на право заключения государственного контракта на выполнение в 2008 — 2009 гг. работ по поддержке и обеспечению информационно-технической инфраструктуры базового сегмента распределенной сети Росавтодора в рамках Федеральной целевой программы «Модернизация транспортной системы России (2002 — 2010 годы)». Общие сведения: юридические лица (Ф-1)
- Общие сведения об индивидуальных предпринимателях и юридических лицах, специализирующихся на переработке и/или обезвреживании отходов
- Деятельность международной организации (приложение к разделу 2 формы N 2503М(2000))
- Сведения о коллективных трудовых спорах. Форма N 1-КТС (срочная)
- Сведения о коллективных и индивидуальных эффективных дозах облучения персонала и прикомандированных лиц (рекомендуемая форма)
- Сведения о количестве участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих войск гражданской обороны для формирования бюджетной проектировки
- Сведения о количестве подведомственных учреждений Росаэронавигации
- Сведения о количестве подведомственных учреждений (приложение к пояснительной записке)
- Сведения о количестве действующих пенсионных дел, дел по выплате ежемесячного социального пособия и численности некоторых категорий пенсионеров Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
- Сведения о количестве пострадавших со смертельным исходом в результате зарегистрированных несчастных случаев на производстве. Форма N 2-травматизм