Сведения о доме ребенка. Форма N 41

      --------------------------------------------------------¬

      ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

      +-------------------------------------------------------+

      ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

      L--------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------¬

 ¦   Нарушение порядка представления статистической информации,    ¦

 ¦ а равно представление недостоверной статистической информации   ¦

 ¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦

 ¦    Российской Федерации об административных правонарушениях     ¦

 ¦   от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦

 ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

 ¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦

 L------------------------------------------------------------------

                          ---------------¬

                          ¦   СВЕДЕНИЯ   ¦

                          ¦О ДОМЕ РЕБЕНКА¦

                          ¦  ЗА ____ ГОД ¦

                          L---------------

------------------------------T-------------¬

¦        Представляют:        ¦    Сроки    ¦

¦                             ¦представления¦     -------------¬

+-----------------------------+-------------+     ¦ Форма N 41 ¦

¦дома ребенка                 ¦5 января     ¦     L-------------

¦   - центральной     районной¦             ¦

¦     (городской)     больнице¦             ¦       Утверждена

¦     (рай(гор)здравотделу)   ¦             ¦     Постановлением

¦центральная          районная¦в установлен-¦   Госкомстата России

¦(городская) больница     (рай¦ные последним¦    от 29.06.99 N 49

¦(гор) здравотдел)       отчет¦сроки        ¦

¦каждого     подведомственного¦             ¦        --------¬

¦учреждения                   ¦             ¦        ¦Годовая¦

¦   - органу        управления¦             ¦        L--------

¦   здравоохранением          ¦             ¦

¦   республики, края, области,¦             ¦

¦   автономного округа, города¦             ¦

¦   федерального значения     ¦             ¦

¦Органы             управления¦в установлен-¦

¦здравоохранением  республики,¦ные последним¦

¦края, области,    автономного¦сроки        ¦

¦округа, города   федерального¦             ¦

¦значения:                    ¦             ¦

¦   - органу   государственной¦             ¦

¦   статистики по       месту,¦             ¦

¦   установленному            ¦             ¦

¦   территориальным    органом¦             ¦

¦   Госкомстата России       в¦             ¦

¦   республике, крае, области,¦             ¦

¦   городе        федерального¦             ¦

¦   значения;                 ¦             ¦

¦   - Минздраву России        ¦             ¦

¦Минздрав России годовой отчет¦25 марта     ¦

¦в целом по России и в разрезе¦             ¦

¦субъектов          Российской¦             ¦

¦Федерации                    ¦             ¦

¦   - Госкомстату России      ¦             ¦

L-----------------------------+--------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦

+-------T------------------------------------------------------------+

¦  Код  ¦      Код (проставляет отчитывающаяся организация)          ¦

¦ формы +--------T------T-------T-------T---------T-------T-----T----+

¦по ОКУД¦отчиты- ¦вида  ¦отрас- ¦терри- ¦министер-¦органи-¦формы¦    ¦

¦       ¦вающей- ¦дея-  ¦ли по  ¦тории  ¦ства (ве-¦зацион-¦соб- ¦    ¦

¦       ¦ся ор-  ¦тель- ¦ОКОНХ  ¦по     ¦домства),¦но-    ¦ст-  ¦    ¦

¦       ¦гани-   ¦ности ¦       ¦ОКАТО  ¦органа   ¦право- ¦вен- ¦    ¦

¦       ¦зации   ¦по    ¦       ¦       ¦управле- ¦вой    ¦ности¦    ¦

¦       ¦по ОКПО ¦ОКВЭД ¦       ¦       ¦ния по   ¦формы  ¦по   ¦    ¦

¦       ¦        ¦      ¦       ¦       ¦ОКОГУ    ¦по     ¦ОКФС ¦    ¦

¦       ¦        ¦      ¦       ¦       ¦         ¦ОКОПФ  ¦     ¦    ¦

+-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+----+

¦   1   ¦   2    ¦  3   ¦  4    ¦  5    ¦    6    ¦   7   ¦  8  ¦ 9  ¦

+-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+----+

¦0609361¦        ¦      ¦       ¦       ¦         ¦       ¦     ¦    ¦

L-------+--------+------+-------+-------+---------+-------+-----+-----

     (2000)   Учреждение   имеет   (подчеркнуть):    веранды   крытые,

аэросолярий,   физиотерапевтический  кабинет,  кабинет  ЛФК,  бассейн,

изолятор,  число коек в нем 1 __________, карантинное отделение, число

коек   в  нем   2 ____________  (недостающее  вписать  _____________),

спецгруппы есть, нет (подчеркнуть), в них детей 3 _______________.

                         1. ШТАТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ

(2100)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

-------------T------T-------T----------------------------------------¬

¦ Должность  ¦  N   ¦Всего  ¦             В том числе:               ¦

¦            ¦строки¦на     +------T--------T--------T-------T-------+

¦            ¦      ¦конец  ¦врачи ¦средний ¦младший ¦прочий ¦из них ¦

¦            ¦      ¦отчет- ¦      ¦медпер- ¦медпер- ¦персо- ¦педаго-¦

¦            ¦      ¦ного   ¦      ¦сонал   ¦сонал   ¦нал    ¦гичес- ¦

¦            ¦      ¦года   ¦      ¦        ¦        ¦всего  ¦кий    ¦

+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+

¦     1      ¦  2   ¦   3   ¦  4   ¦   5    ¦   6    ¦  7    ¦   8   ¦

+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+

¦Штатные     ¦  01  ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+

¦Занятые     ¦  02  ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+

¦Физические  ¦  03  ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦лица        ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦(основные   ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦работники)  ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

+------------+------+-------+------+--------+--------+-------+-------+

¦из них:     ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦занятые     ¦  04  ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦неполный    ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦рабочий     ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

¦день        ¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦

L------------+------+-------+------+--------+--------+-------+--------

     (2110) Количество мест 1 ________,  проведено дней всеми детьми 2

___________.

                     2. КОНТИНГЕНТЫ ДОМА РЕБЕНКА

(2120)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

-------------T-----T----------------------T--------------------------------¬

¦Наименование¦ N   ¦   За отчетный год    ¦   Состоит на учете на конец    ¦

¦показателей ¦стро-¦                      ¦        отчетного года          ¦

¦            ¦ки   +-----T----T-----------+----T-------------------T-------+

¦            ¦     ¦пос- ¦вы- ¦  умерло   ¦все-¦   в том числе в   ¦детей- ¦

¦            ¦     ¦тупи-¦было¦           ¦го  ¦     возрасте:     ¦инвали-¦

¦            ¦     ¦ло   ¦    +----T------+    +------T-----T------+дов (из¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦все-¦в том ¦    ¦9 - 12¦1 - 3¦3 года¦гр. 7) ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦го  ¦числе ¦    ¦меся- ¦года ¦  и   ¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦в воз-¦    ¦цев   ¦ (2  ¦старше¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦расте ¦    ¦(11   ¦года ¦      ¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦до 1  ¦    ¦мес.  ¦ 11  ¦      ¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦года  ¦    ¦29    ¦мес. ¦      ¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦дн.)  ¦ 29  ¦      ¦       ¦

¦            ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦дн.) ¦      ¦       ¦

+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+

¦     1      ¦  2  ¦  3  ¦ 4  ¦ 5  ¦  6   ¦ 7  ¦  8   ¦  9  ¦  10  ¦  11   ¦

+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+

¦Численность ¦ 01  ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦детей       ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

+------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+-------+

¦   в том    ¦ 02  ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦   x   ¦

¦   числе    ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   сироты и ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   оставшие-¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   ся без   ¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   попечения¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

¦   родителей¦     ¦     ¦    ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦      ¦       ¦

L------------+-----+-----+----+----+------+----+------+-----+------+--------

     (2130)  Из  числа  поступивших  детей  поступило  от  родителей 1

_________.

     (2140)  Из  строки  выбывших детей (стр.  1):  взято родителями 1

_________;   взято  для  усыновления  2 ____________;   переведено  по

достижении  предельного  возраста в учреждения народного образования 3

___________; в учреждения социальной защиты населения 4 __________.

                  3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ ДЕТЕЙ

(2145)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

-------------T------T------------------------------------------------¬

¦Наименование¦ N    ¦         При осмотрах выявлено детей            ¦

¦            ¦строки+--------T---------T--------T--------------------+

¦            ¦      ¦с расст-¦с рахитом¦с ане-  ¦отстающих в развитии¦

¦            ¦      ¦ройства-¦II- III  ¦мией    +--------T-----------+

¦            ¦      ¦ми пита-¦степени  ¦        ¦физичес-¦психичес-  ¦

¦            ¦      ¦ния     ¦         ¦        ¦ком     ¦ком        ¦

+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+

¦     1      ¦  2   ¦   3    ¦   4     ¦  5     ¦   6    ¦     7     ¦

+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+

¦0 - 12      ¦  01  ¦        ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

¦месяцев     ¦      ¦        ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+

¦1 - 3 года  ¦  02  ¦        ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

+------------+------+--------+---------+--------+--------+-----------+

¦3 года и    ¦  03  ¦        ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

¦старше      ¦      ¦        ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

L------------+------+--------+---------+--------+--------+------------

     (2146) Число детей,  взятых под диспансерное наблюдение в течение

года с диагнозом, установленным впервые в жизни 1 __________.

     Число детей, отправленных на санаторное лечение 2 ________.

                        4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ

(2150)                                      Код по ОКЕИ: единица - 642

-------------------------T----------T------T-----------T-------------¬

¦Наименование заболевания¦  Код по  ¦  N   ¦Зарегистри-¦В том числе у¦

¦                        ¦  МКБ-X   ¦строки¦ровано за- ¦детей в воз- ¦

¦                        ¦пересмотра¦      ¦болеваний  ¦расте до     ¦

¦                        ¦          ¦      ¦           ¦1 года <*>   ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦           1            ¦    2     ¦  3   ¦    4      ¦     5       ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦Всего заболеваний       ¦A00 - T98 ¦ 1.0  ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦       из них:          ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦некоторые инфекционные и¦A00 - B99 ¦ 2.0  ¦           ¦             ¦

¦паразитарные болезни    ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦   в том числе:         ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦  кишечные инфекции     ¦A00 - A09 ¦ 2.1  ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни           крови,¦D50 - D89 ¦ 3.0  ¦           ¦             ¦

¦кроветворных органов   и¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦отдельные     нарушения,¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦вовлекающие     иммунный¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦механизм                ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни      эндокринной¦E00 - E98 ¦ 4.0  ¦           ¦             ¦

¦системы,    расстройства¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦питания    и   нарушения¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦обмена веществ          ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни нервной системы ¦G00 - G99 ¦ 5.0  ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни глаза   и    его¦H00 - H59 ¦ 6.0  ¦           ¦             ¦

¦придаточного аппарата   ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни уха            и¦H60 - H95 ¦ 7.0  ¦           ¦             ¦

¦сосцевидного отростка   ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни органов дыхания ¦J00 - J99 ¦ 8.0  ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦   в том числе:         ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦   острые  распираторные¦J00 - J06,¦ 8.1  ¦           ¦             ¦

¦   инфекции      верхних¦J10 - J18 ¦      ¦           ¦             ¦

¦   дыхательных    путей,¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦   грипп, пневмония     ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни          органов¦K00 - K93 ¦ 9.0  ¦           ¦             ¦

¦пищеварения             ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦болезни      мочеполовой¦N00 - N99 ¦10.0  ¦           ¦             ¦

¦системы                 ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦отдельные     состояния,¦P00 - P96 ¦11.0  ¦           ¦             ¦

¦возникающие            в¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦перинатальном периоде   ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦врожденные      аномалии¦Q00 - Q99 ¦12.0  ¦           ¦             ¦

¦(пороки       развития),¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦деформации и хромосомные¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦нарушения               ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦травмы, отравления     и¦S00 - T98 ¦13.0  ¦           ¦             ¦

¦некоторые         другие¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦последствия  воздействия¦          ¦      ¦           ¦             ¦

¦внешних причин          ¦          ¦      ¦           ¦             ¦

+------------------------+----------+------+-----------+-------------+

¦прочие болезни          ¦          ¦14.0  ¦           ¦             ¦

L------------------------+----------+------+-----------+--------------

--------------------------------

<*> До 11 месяцев 29 дней включительно.

Руководитель

организации ____________________ _____________

                  (Ф.И.О.)         (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ___________________ __________________ _________

                      (должность)          (Ф.И.О.)      (подпись)

                  __________________ "___"________ 19__ год

                  (номер контактного   (дата составления

                      телефона)            документа)