Сведения для завершения расчетов по предоставлению субвенций на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в 2008 году (образец)

(образец)

                     Сведения для завершения расчетов

           по предоставлению субвенций на финансовое обеспечение

            государственного задания по оказанию дополнительной

                      медицинской помощи в 2008 году

           _____________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

                         медицинского страхования)

                                                                  тыс. руб.

--------------------------------------------------T-----------T-----------¬

¦             Наименование показателей            ¦N п/п строк¦за 2008 год¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦1. Остаток неиспользованных средств на счете по  ¦    01     ¦           ¦

¦учету средств на финансовое обеспечение          ¦           ¦           ¦

¦выполнения учреждениями здравоохранения          ¦           ¦           ¦

¦государственного задания по оказанию             ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи на 01.01.2008  ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦2. Поступило денежных средств на финансовое      ¦    02     ¦           ¦

¦обеспечение выполнения учреждениями              ¦           ¦           ¦

¦здравоохранения государственного задания по      ¦           ¦           ¦

¦оказанию дополнительной медицинской помощи с     ¦           ¦           ¦

¦начала 2008 года (стр. 03 + стр. 04 + стр. 05) - ¦           ¦           ¦

¦всего:                                           ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦в том числе:                                     ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦- в I квартале 2008 года на финансирование       ¦    03     ¦           ¦

¦расходов по предоставлению гарантий,             ¦           ¦           ¦

¦установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,      ¦           ¦           ¦

¦статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса         ¦           ¦           ¦

¦Российской Федерации, медицинским работникам     ¦           ¦           ¦

¦учреждений здравоохранения, обеспечивающим       ¦           ¦           ¦

¦выполнение государственного задания по оказанию  ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи в 2007 году от ¦           ¦           ¦

¦ФОМС                                             ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦- на финансовое обеспечение выполнения           ¦    04     ¦           ¦

¦учреждениями здравоохранения государственного    ¦           ¦           ¦

¦задания по оказанию дополнительной медицинской   ¦           ¦           ¦

¦помощи с учетом предоставления гарантий,         ¦           ¦           ¦

¦установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,      ¦           ¦           ¦

¦статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса         ¦           ¦           ¦

¦Российской Федерации в 2008 году от ФОМС         ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦- прочие поступления                             ¦    05     ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦3. Начислено средств медицинскими учреждениями на¦    06     ¦           ¦

¦оплату государственного задания по оказанию      ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи с учетом       ¦           ¦           ¦

¦предоставления гарантий, установленных статьей   ¦           ¦           ¦

¦114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187     ¦           ¦           ¦

¦Трудового кодекса Российской Федерации в 2008    ¦           ¦           ¦

¦году <*>                                         ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦4. Израсходовано ТФОМС на финансовое обеспечение ¦    07     ¦           ¦

¦выполнения учреждениями здравоохранения          ¦           ¦           ¦

¦государственного задания по оказанию             ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи с учетом       ¦           ¦           ¦

¦предоставления гарантий, установленных статьей   ¦           ¦           ¦

¦114, ч. 4 статьи 139, статьями 167, 183, 187     ¦           ¦           ¦

¦Трудового кодекса Российской Федерации (стр. 08 +¦           ¦           ¦

¦стр. 09) - всего:                                ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦в том числе:                                     ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦- в I квартале 2008 года на финансирование       ¦    08     ¦           ¦

¦расходов по предоставлению гарантий,             ¦           ¦           ¦

¦установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,      ¦           ¦           ¦

¦статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса         ¦           ¦           ¦

¦Российской Федерации, медицинским работникам     ¦           ¦           ¦

¦учреждений здравоохранения, обеспечивающим       ¦           ¦           ¦

¦выполнение государственного задания по оказанию  ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи за 2007 год    ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦- на финансовое обеспечение выполнения           ¦    09     ¦           ¦

¦учреждениями здравоохранения государственного    ¦           ¦           ¦

¦задания по оказанию дополнительной медицинской   ¦           ¦           ¦

¦помощи с учетом предоставления гарантий,         ¦           ¦           ¦

¦установленных статьей 114, ч. 4 статьи 139,      ¦           ¦           ¦

¦статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса         ¦           ¦           ¦

¦Российской Федерации в 2008 году                 ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦5. Задолженность ТФОМС перед учреждениями        ¦    10     ¦           ¦

¦здравоохранения по расходам на финансовое        ¦           ¦           ¦

¦обеспечение выполнения учреждениями              ¦           ¦           ¦

¦здравоохранения государственного задания по      ¦           ¦           ¦

¦оказанию дополнительной медицинской помощи с     ¦           ¦           ¦

¦учетом гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 ¦           ¦           ¦

¦статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового     ¦           ¦           ¦

¦кодекса Российской Федерации в 2008 году за 2008 ¦           ¦           ¦

¦год (стр. 06 - стр. 09) <*>                      ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦6. Остаток неиспользованных средств на счете по  ¦    11     ¦           ¦

¦учету средств на финансовое обеспечение          ¦           ¦           ¦

¦выполнения учреждениями здравоохранения          ¦           ¦           ¦

¦государственного задания по оказанию             ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи на дату        ¦           ¦           ¦

¦представления сведений                           ¦           ¦           ¦

+-------------------------------------------------+-----------+-----------+

¦7. Сумма субвенции, необходимая на завершение    ¦    12     ¦           ¦

¦расчетов по финансовому обеспечению              ¦           ¦           ¦

¦государственного задания на оказание             ¦           ¦           ¦

¦дополнительной медицинской помощи с учетом       ¦           ¦           ¦

¦гарантий, установленных статьей 114, ч. 4 статьи ¦           ¦           ¦

¦139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса    ¦           ¦           ¦

¦Российской Федерации в 2008 году (стр. 10 - стр. ¦           ¦           ¦

¦11)                                              ¦           ¦           ¦

L-------------------------------------------------+-----------+------------

    --------------------------------

    <*>   В   том  числе  с  учетом  среднемесячной  численности  врачей  и

медицинских сестер в 2008 году согласно данным Федерального (регионального)

регистра  медицинских работников и фактической продолжительности ежегодного

основного   и  дополнительного  отпуска  врачей  и  медицинских  сестер  (в

календарных   днях)   в   субъекте  Российской  Федерации  согласно  данным

лечебно-профилактических учреждений.

Исполнительный директор ТФОМС ____________  _____________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ТФОМС       ____________  _____________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.