Сведения для оценки финансового положения физического лица

Приложение к Положению Банка России от 19 июня 2009 года N 338-П "О порядке и критериях оценки финансового положения физических лиц - учредителей (участников) кредитной организации"

        В ________________________________________________________

           наименование территориального учреждения Банка России

                                 Сведения

             для оценки финансового положения физического лица

___________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. физического лица - полностью)

___________________________________________________________________________

    полное фирменное наименование (предполагаемое для создаваемой путем

   учреждения) кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются

___________________________________________________________________________

    основной государственный регистрационный номер (для действующей

                          кредитной организации)

    Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс. руб.)

___________________________________________________________________________

    Стоимость  приобретаемых  акций  (долей) кредитной организации с учетом

ранее  приобретенных  акций  (долей)  (тыс.  руб.) (в том числе номинальная

стоимость акций (долей) ___________________________________________________

    Доля   в  уставном  капитале  кредитной  организации  после  указанного

приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций (долей),  (%)

___________________________________________________________________________

    Раздел I. Личная информация

    место жительства: _____________________________________________________

                                 почтовый индекс, полный адрес

    документ, удостоверяющий личность _____________________________________

                                                вид документа

    реквизиты документа ___________________________________________________

    кем и когда выдан документ ____________________________________________

    дата рождения ____________ место рождения _____________________________

    документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  с  указанием  номера,  даты  и

органа, выдавшего документ ________________________________________________

    лицензии  (патенты),  иные  документы физического лица, осуществляющего

частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________

    банковские  счета,  используемые  для осуществления предпринимательской

деятельности   (с   указанием  номеров  банковских  счетов  и  наименований

кредитных организаций) ____________________________________________________

    ИНН   (в   случае   отсутствия   сведений   о  доходах,  полученных  от

предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ________________________

    гражданство  (подданство)  (в  случае  отсутствия  у  физического  лица

гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________

    номер  телефона  (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее

время _____________________________________________________________________

    Раздел  II.  Сведения  об участии (намерении участия) либо о полученных

отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций

    Подраздел  А.  Сведения  о рассмотрении в настоящее время документов на

согласование  приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций,

а  также  о  проведении  проверки правомерности участия и оплаты мною акций

(долей) других кредитных организаций <1>

-------------T-------------T---------------T-----------T------------------¬

¦Наименование¦ Дата подачи ¦   Стоимость   ¦  Процент  ¦   Наименование   ¦

¦ кредитной  ¦ документов  ¦ приобретаемой ¦  участия  ¦ территориального ¦

¦организации ¦    (дата    ¦     доли в    ¦в уставном ¦ учреждения Банка ¦

¦            ¦ оплаты доли ¦    уставном   ¦ капитале  ¦      России,     ¦

¦            ¦ в уставном  ¦    капитале   ¦ кредитной ¦ рассматривающего ¦

¦            ¦  капитале)  ¦  (тыс. руб.)  ¦организации¦     документы    ¦

+------------+-------------+---------------+-----------+------------------+

¦     1      ¦      2      ¦       3       ¦     4     ¦         5        ¦

+------------+-------------+---------------+-----------+------------------+

¦            ¦             ¦               ¦           ¦                  ¦

L------------+-------------+---------------+-----------+-------------------

    Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей)

кредитных организаций за период, за который представляются Сведения

-------------T----------T-------------T---------------T------T---------T----------------¬

¦Наименование¦   Дата   ¦  Стоимость  ¦    Процент    ¦ Дата ¦Основание¦  Наименование  ¦

¦ кредитной  ¦  подачи  ¦приобретаемой¦предполагаемого¦отказа¦ отказа  ¦территориального¦

¦организации ¦документов¦    доли     ¦   участия в   ¦      ¦         ¦учреждения Банка¦

¦            ¦          ¦ (тыс. руб.) ¦   уставном    ¦      ¦         ¦    России,     ¦

¦            ¦          ¦             ¦   капитале    ¦      ¦         ¦ установившего  ¦

¦            ¦          ¦             ¦   кредитной   ¦      ¦         ¦ основания для  ¦

¦            ¦          ¦             ¦  организации  ¦      ¦         ¦     отказа     ¦

+------------+----------+-------------+---------------+------+---------+----------------+

¦     1      ¦    2     ¦      3      ¦       4       ¦  5   ¦    6    ¦       7        ¦

+------------+----------+-------------+---------------+------+---------+----------------+

¦            ¦          ¦             ¦               ¦      ¦         ¦                ¦

L------------+----------+-------------+---------------+------+---------+-----------------

    Раздел  III. Сведения для определения достаточности собственных средств

физического  лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период с

"__" _______ года по "__" ________ года

----T-------------------------------------T-------------------------------¬

¦ N ¦       Виды доходов, расходов        ¦Величина доходов (расходов) <2>¦

¦п/п¦           и обязательств            ¦и обязательств <3> (тыс. руб.) ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 1 ¦                  2                  ¦               3               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 1 ¦     Глава А. Сведения о доходах     ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 2 ¦Доход  по  основному   месту   работы¦                               ¦

¦   ¦(включая доход по совместительству)  ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 3 ¦Доход     от      предпринимательской¦                               ¦

¦   ¦деятельности                         ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 4 ¦Доход   от    вкладов    (депозитов),¦                               ¦

¦   ¦открытых на имя  физического  лица  в¦                               ¦

¦   ¦банках                               ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 5 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия¦                               ¦

¦   ¦в коммерческих организациях          ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 6 ¦Иные доходы (указать вид дохода):    ¦                               ¦

¦   ¦а)                                   ¦                               ¦

¦   ¦б)                                   ¦                               ¦

¦   ¦в)                                   ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 7 ¦ИТОГО по главе А:                    ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 8 ¦    Глава Б. Сведения о расходах     ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦ 9 ¦Суммы    уплаченных     налогов     в¦                               ¦

¦   ¦соответствии   с    законодательством¦                               ¦

¦   ¦Российской Федерации                 ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦10 ¦Суммы    уплаченных     налогов     в¦                               ¦

¦   ¦соответствии   с    законодательством¦                               ¦

¦   ¦иностранных государств               ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦11 ¦Суммы,   подлежащие   взысканию    на¦                               ¦

¦   ¦основании исполнительных документов  ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦12 ¦Величина вложений физического лица  в¦                               ¦

¦   ¦акции (доли) юридических лиц, которые¦                               ¦

¦   ¦находятся в процессе ликвидации,  под¦                               ¦

¦   ¦внешним  управлением  либо   признаны¦                               ¦

¦   ¦несостоятельными    (банкротами)    в¦                               ¦

¦   ¦установленном       законодательством¦                               ¦

¦   ¦порядке                              ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦13 ¦а) Величина вложений в  акции  (доли)¦                               ¦

¦   ¦юридического лица,  принадлежащего  к¦                               ¦

¦   ¦той группе лиц, к которой принадлежит¦                               ¦

¦   ¦физическое лицо <4>;                 ¦                               ¦

¦   ¦б) Величина вложений физического лица¦                               ¦

¦   ¦в акции (доли) кредитной организации,¦                               ¦

¦   ¦для   приобретения   акций    (долей)¦                               ¦

¦   ¦которой проводится оценка финансового¦                               ¦

¦   ¦положения, а также  других  кредитных¦                               ¦

¦   ¦организаций                          ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦14 ¦Сумма собственных средств физического¦                               ¦

¦   ¦лица,  указанная  в  выданном  Банком¦                               ¦

¦   ¦России, но не реализованном  на  дату¦                               ¦

¦   ¦оплаты   акций   (долей)    кредитной¦                               ¦

¦   ¦организации или на  дату  направления¦                               ¦

¦   ¦документов     в      территориальное¦                               ¦

¦   ¦учреждение Банка России  (Департамент¦                               ¦

¦   ¦лицензирования     деятельности     и¦                               ¦

¦   ¦финансового  оздоровления   кредитных¦                               ¦

¦   ¦организаций      Банка       России),¦                               ¦

¦   ¦предварительном согласии Банка России¦                               ¦

¦   ¦на приобретение акций (долей)  других¦                               ¦

¦   ¦кредитных организаций                ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦15 ¦Иные фактически произведенные расходы¦                               ¦

¦   ¦<5>                                  ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦16 ¦ИТОГО по главе Б:                    ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦17 ¦Величина   превышения   доходов   над¦                               ¦

¦   ¦расходами (строка 7 минус строка 16) ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦18 ¦Глава В. Сведения  об  обязательствах¦                               ¦

¦   ¦<6>                                  ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦19 ¦Кредитор (должник) <7>  (с  указанием¦                               ¦

¦   ¦срока обязательства):                ¦                               ¦

+---+-------------------------------------+-------------------------------+

¦20 ¦ИТОГО по главе В:                    ¦                               ¦

L---+-------------------------------------+--------------------------------

    Раздел IV. Сведения об имуществе

    Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности

(в  том  числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату

представления Сведений:

    Подраздел А. Недвижимое имущество

----T------------T------------T-------------T----------T-------T---------------¬

¦ N ¦   Вид и    ¦ Основание  ¦    Форма    ¦  Место   ¦Площадь¦   Стоимость   ¦

¦п/п¦наименование¦приобретения¦собственности¦нахождения¦(кв. м)¦  (тыс. руб.)  ¦

¦   ¦ имущества  ¦    <9>     ¦    <10>     ¦ (адрес)  ¦       ¦   (по цене    ¦

¦   ¦    <8>     ¦            ¦             ¦          ¦       ¦ приобретения, ¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦   по данным   ¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦  организации  ¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦  технической  ¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦инвентаризации,¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦   рыночная    ¦

¦   ¦            ¦            ¦             ¦          ¦       ¦стоимость) <11>¦

+---+------------+------------+-------------+----------+-------+---------------+

¦ 1 ¦     2      ¦     3      ¦      4      ¦    5     ¦   6   ¦       7       ¦

+---+------------+------------+-------------+----------+-------+---------------+

¦ 1 ¦1)          ¦            ¦             ¦          ¦       ¦               ¦

¦   ¦2)          ¦            ¦             ¦          ¦       ¦               ¦

L---+------------+------------+-------------+----------+-------+----------------

    Подраздел Б. Транспортные средства

------T-------------T-------------T--------------T------------T-------------¬

¦  N  ¦ Вид и марка ¦  Основание  ¦    Форма     ¦   Место    ¦  Стоимость  ¦

¦ п/п ¦транспортного¦приобретения ¦собственности ¦регистрации ¦ (тыс. руб.) ¦

¦     ¦средства <12>¦    <13>     ¦     <14>     ¦            ¦  (по цене   ¦

¦     ¦             ¦             ¦              ¦            ¦приобретения,¦

¦     ¦             ¦             ¦              ¦            ¦  рыночная   ¦

¦     ¦             ¦             ¦              ¦            ¦ стоимость)  ¦

+-----+-------------+-------------+--------------+------------+-------------+

¦  1  ¦      2      ¦      3      ¦      4       ¦     5      ¦      6      ¦

+-----+-------------+-------------+--------------+------------+-------------+

¦     ¦1)           ¦             ¦              ¦            ¦             ¦

¦     ¦2)           ¦             ¦              ¦            ¦             ¦

L-----+-------------+-------------+--------------+------------+--------------

    Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях

----T------------------------T---------T----------T-----------T-----------¬

¦ N ¦    Полное фирменное    ¦  Вид и  ¦   Дата   ¦Номер счета¦Остаток на ¦

¦п/п¦     наименование и     ¦ валюта  ¦ открытия ¦           ¦счете <15> ¦

¦   ¦местонахождение (адрес) ¦  счета  ¦  счета   ¦           ¦(тыс. руб.)¦

¦   ¦ кредитной организации  ¦         ¦          ¦           ¦           ¦

+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+

¦ 1 ¦           2            ¦    3    ¦    4     ¦     5     ¦     6     ¦

+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+

¦ 1 ¦                        ¦         ¦          ¦           ¦           ¦

+---+------------------------+---------+----------+-----------+-----------+

¦ 2 ¦                        ¦         ¦          ¦           ¦           ¦

L---+------------------------+---------+----------+-----------+------------

    Подраздел Г. Ценные бумаги

    1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

----T--------------------T----------------T------------T-------T----------¬

¦ N ¦  Полное фирменное  ¦Местонахождение ¦  Уставный  ¦ Доля  ¦Основание ¦

¦п/п¦   наименование и   ¦    (адрес)     ¦(складочный)¦участия¦ участия  ¦

¦   ¦  организационно-   ¦  организации   ¦капитал <17>¦ <18>  ¦   <19>   ¦

¦   ¦   правовая форма   ¦                ¦(тыс. руб.) ¦       ¦          ¦

¦   ¦  организации <16>  ¦                ¦            ¦       ¦          ¦

+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+

¦ 1 ¦         2          ¦       3        ¦     4      ¦   5   ¦    6     ¦

+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+

¦1  ¦                    ¦                ¦            ¦       ¦          ¦

+---+--------------------+----------------+------------+-------+----------+

¦2  ¦                    ¦                ¦            ¦       ¦          ¦

L---+--------------------+----------------+------------+-------+-----------

    2. Иные ценные бумаги

------T------------T------------T----------------T-----------T------------¬

¦  N  ¦ Вид ценной ¦  Эмитент,  ¦  Номинальная   ¦   Общее   ¦   Общая    ¦

¦ п/п ¦бумаги <20> ¦выпустивший ¦   стоимость    ¦количество ¦ стоимость  ¦

¦     ¦            ¦   ценную   ¦ ценной бумаги  ¦           ¦   <21>     ¦

¦     ¦            ¦   бумагу   ¦  (тыс. руб.)   ¦           ¦(тыс. руб.) ¦

+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+

¦  1  ¦     2      ¦     3      ¦       4        ¦     5     ¦     6      ¦

+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+

¦1    ¦            ¦            ¦                ¦           ¦            ¦

+-----+------------+------------+----------------+-----------+------------+

¦2    ¦            ¦            ¦                ¦           ¦            ¦

L-----+------------+------------+----------------+-----------+-------------

    ИТОГО по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг,

включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) ______________

    ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) _______________

    Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

    Я, _______________ (Ф.И.О. полностью, подпись <22>), с проверкой Банком

России   (адрес  Банка   России:   г.   Москва,  ул. Неглинная, 12, 107016)

достоверности  настоящих  Сведений  и прилагаемых к ним документов, а также

содержащихся   в   Сведениях  и  документах  персональных  данных  согласен

(согласна) <23>.

    Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу

территориального  учреждения   Банка  России  (Департамента  лицензирования

деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России)

данные,   поясняющие   информацию,   указанную   в   Сведениях,   или  иную

дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.

    Я, ______ (Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления

Сведений в отношении меня:

    а)  не  имеется  вступивших в силу судебных решений, установивших факты

совершения  мною  неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и

(или) фиктивного банкротства,

    б)  судом  не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо

кредитной   организации  при  исполнении  мною  обязанностей  члена  совета

директоров  (наблюдательного  совета)  кредитной  организации, единоличного

исполнительного  органа,  его  заместителя  и  (или)  члена  коллегиального

исполнительного органа,

    в)  перечисленные  мною  в разделах I, IV настоящих Сведений банковские

счета не находятся под арестом.

    Я, _________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления

Сведений   право  распоряжения доходами (имуществом),  заявленными  мною  в

Сведениях, не ограничено (не обременено).

    Достоверность,  и  в  случаях,  предусмотренных  настоящим  Положением,

полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

    "__" ___________ 200_ года     ________________________________________

                                    подпись лица, представившего Сведения

    Приложения   (опись   приложенных  документов  с  указанием  количества

листов):

    "__" ___________ 200_ года     ________________________________________

                                       подпись лица, принявшего Сведения

--------------------------------

<1> При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов физического лица, приобретающего акции (доли) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.

<2> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.

<3> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

<4> Указываются вложения физического лица в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо, включая кредитную организацию, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, если физическое лицо и кредитная организация принадлежат к одной группе лиц.

<5> Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.

<6> Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда физическое лицо делает соответствующую запись. В случае если в состав доходов физического лица включены доходы его супруга от трудовой или предпринимательской деятельности и (или) имущество, правоустанавливающие документы на которое оформлены на его супруга, учитываются текущие (срочные, просроченные) обязательства этого супруга.

<7> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.

<8> Указывается вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности физического лица на данное имущество.

<9> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.

<10> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.

<11> Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.

<12> Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).

<13> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.

<14> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.

<15> Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

<16> Указывается полное фирменное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).

<17> Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений: уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

<18> Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.

<19> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта. Если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), вместо реквизитов договоров могут быть представлены сведения о рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги, а величина имущества в этом случае может рассчитываться с учетом рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги на основании представленных физическим лицом документов, подтверждающих эту стоимость.

<20> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" раздела IV настоящего приложения.

<21> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной (биржевой) стоимости, если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

<22> Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в Сведениях и прилагаемых к ним документах, подписывается физическим лицом лично.

<23> В случае представления физическим лицом документов, подтверждающих происхождение доходов (имущества) у его супруга или дарителя, наряду с физическим лицом, согласие на обработку содержащихся в Сведениях и документах персональных данных представляется супругом или дарителем.