Справка-расчет на выплату страхового возмещения в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества. Форма N 115-Г

Форма N 115-г

Инспекция госстраха по

_______________ району

______________________

(области, края, АССР,

  союзной республики)

                          СПРАВКА-РАСЧЕТ

                 на выплату страхового возмещения

    __________________________________________________________

                    (наименование организации)

    в связи с гибелью (повреждением) застрахованного имущества

                     "__" ____________ 19__ г.

----T------------------------------------------T-----------------¬

¦ N ¦                Показатели                ¦Сумма <*> ущерба,¦

¦п/п¦                                          ¦       руб.      ¦

+---+------------------------------------------+-----------------+

¦ 1 ¦                    2                     ¦        3        ¦

+---+------------------------------------------+-----------------+

¦1  ¦Основные средства и незавершенное         ¦                 ¦

¦   ¦капитальное строительство, кроме судов,   ¦                 ¦

¦   ¦орудий лова, рабочего, продуктивного скота¦                 ¦

¦   ¦и многолетних насаждений (по страхованию  ¦                 ¦

¦   ¦имущества госпредприятий исключается также¦                 ¦

¦   ¦сумма ущерба по транспортным средствам)   ¦                 ¦

¦   ¦                                          ¦                 ¦

¦2  ¦Товарно-материальные ценности             ¦                 ¦

¦   ¦                                          ¦                 ¦

¦3  ¦Ловецкие и другие суда <**>               ¦                 ¦

¦   ¦                                          ¦                 ¦

¦4  ¦Орудий лова                               ¦                 ¦

¦   ¦                                          ¦                 ¦

¦5  ¦Расходы по спасанию застрахованного       ¦                 ¦

¦   ¦имущества, предотвращению или уменьшению  ¦                 ¦

¦   ¦ущерба в связи со страховым случаем,      ¦                 ¦

¦   ¦приведению застрахованного имущества и    ¦                 ¦

¦   ¦остатков от него в порядок после          ¦                 ¦

¦   ¦страхового случая                         ¦                 ¦

+---+------------------------------------------+-----------------+

¦   ¦Всего сумма ущерба (стр. 1 + 2 + 3 + 4 +  ¦                 ¦

¦   ¦5)                                        ¦                 ¦

L---+------------------------------------------+------------------

------------------------------------

<*> В графе 3 записываются:

по строке 1 - сумма ущерба из итоговой строки гр. 13 расчета ф. N 115-б;

по строке 2 - сумма ущерба из граф 9 и 10 строки 14 расчета ф. N 115-в;

по строке 3 - итоговые данные гр. 6 раздела IV акта ф. N 115.

<**> По убыткам на госпредприятиях в строке 3 указывается сумма ущерба также по транспортным средствам.

    После    произведенной     проверки     имущество    оказалось

застрахованным в _________________________________________________

                           (указать прописью процент)

                                итоговая   x %, в котором

                              сумма ущерба   оказалось

                                             застраховано

                                             имущество

Сумма страхового возмещения = --------------------------- =

                                          100

_________________________________________

        (сумму указать прописью)

    Из причитающегося страхового возмещения удержаны:

    сумма франшизы ___________ руб.

    сумма выплаченного аванса ___________ руб

    ближайший очередной платеж ___________ руб. _______ коп.

    Сумма  пени,  причитающаяся  страхователю  за задержку выплаты

страхового возмещения по вине органов госстраха ____ руб. ___ коп.

(сумма подлежащего выплате страхователю  страхового  возмещения  x

0,05 x число дней задержки выплаты : 100).

    Страховое возмещение  подлежит  выплате   и   перечислению  на

расчетный счет предприятия, организации всего в сумме ____________

________________________________ руб. ____ коп.

          (прописью)

Начальник инспекции госстраха                            (подпись)

Главный бухгалтер                                        (подпись)

"__" ____________ 19__ г.

__________________________________________________________________

             Отметка бухгалтерии инспекции госстраха

    Страховое возмещение в сумме _________ руб. ___ коп. выплачено

платежным поручением N ________ от "__" ____________ 19__ г.

Главный бухгалтер                                        (подпись)