Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Тип документа: Характеристика
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 34,1 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176



                                        Код формы по ОКУД ____________
                                        Код учреждения по ОКПО _______
Министерство здравоохранения            Медицинская документация
Российской Федерации
Наименование учреждения                 Форма N _____/у-2001 г.


Утверждаю
Главный государственный
Санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)


_____________________________
    (И.О.Ф., Подпись)


"__"______________ 20____
        (Дата)


    Печать учреждения


        САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
          РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
                    ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>


--------------------------------

<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика".



                 _________________________ N _______
                     число, месяц, год


1. Работник __________________________________________________________
                             (Фамилия, Имя, Отчество)


1.1. Год рождения ____________________________________________________
1.2.  Основанием  для  составления настоящей санитарно - гигиенической
характеристики является извещение ____________________________________
______________________________________________________________________
        (наименование лечебно - профилактического учреждения,
                      юридический адрес, дата)


2. Наименование предприятия (работодателя) ___________________________
______________________________________________________________________
         полное наименование, юридический адрес, фактический
                     адрес, форма собственности,


______________________________________________________________________
                       коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ


______________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _________________________________
______________________________________________________________________
                  по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94


3.1. Общий стаж работы _______________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3.  Стаж  работы  в условиях воздействия опасных,  вредных веществ и
неблагоприятных  производственных  факторов,   которые  могли  вызвать
профзаболевание (отравление) _________________________________________
______________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


Примечание:   работа  в особых  условиях,   а  также  виды  фактически
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения  работника и
подтверждения  работодателем  или свидетелями информация однозначно не
признается).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
______________________________________________________________________
             достаточность площади, объема, расстановка


______________________________________________________________________
          оборудования и его характеристика (герметизация,
            автоматизация, паспорта вентустановок и др.),


______________________________________________________________________
           состояние световой среды, НТД на оборудование,
              несоблюдение технологических регламентов,


__________________________________________________________________
            производственного процесса, нарушения режима
        эксплуатации технологического оборудования, приборов,


__________________________________________________________________
          рабочего инструментария; нарушения режима труда,
             наличие аварийных ситуаций, выход из строя


__________________________________________________________________
        защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
              правил, норм и гигиенических нормативов,


__________________________________________________________________
       правил техники безопасности; несовершенство технологии,
              механизмов, оборудования, инструментария;


__________________________________________________________________
        неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
               воздуха, защитных средств, механизмов,


__________________________________________________________________
       средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
                       спасательного характера


Работа  на открытой территории:  показатели максимальной и минимальной
среднемесячной температуры воздуха,  относительная влажность, скорость
ветра,  интенсивность  прямой солнечной радиации для данной местности,
для теплого и холодного периодов _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.1.   Детальное   описание   выполняемых   технологических  операций,
производственной   деятельности   с указанием  всех  вредных  факторов
производственной   среды   и  трудового   процесса,   их   источников,
длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая
документация:  ТР,  ТК,  хронометраж, технологический режим, материалы
аттестации рабочих мест) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.2.  Состав  и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,  ТУ,
ТР,  рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно
- эпидемиологическое заключение и др.) _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность,
наличие,  продолжительность  и соблюдение регламентированных перерывов
(табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ __________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4.4.   Использование  средств  индивидуальной  защиты  (СИЗ):   марки,
обеспеченность     с    учетом    соответствующего    неблагоприятного
производственного  фактора,   систематичность  применения,   нарушение
правил использования,  хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по
охране труда) ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5.   Состояние   производственной   среды   в зависимости  от  вредных
производственных  факторов  на  рабочих местах.  Данные лабораторных и
инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за
5   лет).   Организации,   их  проводившие.   Сведения  о лабораториях
(испытательных  центрах),  проводивших  исследования,  дата проведения
указанных  исследований.  Если  используются архивные или литературные
данные,   указать   источник,   год.   Обязательно  указывается  время
воздействия вредного фактора в течение смены _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.  Содержание  в воздухе  рабочей  зоны  вредных  веществ  химической
природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
                         перечисленных ниже


______________________________________________________________________
6.2. _________________________________________________________________
       Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
                         перечисленных ниже


6.3. _________________________________________________________________
         Вещества, опасные для развития острого отравления:
              с остронаправленным механизмом действия,
                       раздражающего действия


6.4. _________________________________________________________________
                             Канцерогены


6.5. _________________________________________________________________
                              Аллергены


6.6. _________________________________________________________________
          Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны
                             (эстрогены)


6.7. _________________________________________________________________
                      Наркотические анальгетики


6.8. Класс условий труда _____________________________________________
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ____________
                                                          согласно ГН


______________________________________________________________________
8.  Содержание  в воздухе рабочей зоны вредных веществ,  биологической
природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз)
8.1. _________________________________________________________________
         Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие
                живые клетки и споры микроорганизмов


8.2. _________________________________________________________________
                         Белковые препараты


8.3. _________________________________________________________________
                      Патогенные микроорганизмы


8.4.  Наличие  контакта  с возбудителями  инфекционных  и паразитарных
заболеваний
______________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда _____________________________________________
______________________________________________________________________
9.   Содержание   в воздухе  рабочей  зоны  аэрозолей  преимущественно
фиброгенного    действия,    асбестосодержащих    пыль:    фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _________________________________________________________________
              Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)


9.2. _________________________________________________________________
                      Пыли слабофиброгенные (В)


9.3. _________________________________________________________________
                       Асбестосодержащие пыли


9.4. Класс условий труда согласно ____________________________________
10.  Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические
уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ________________________________________________________________
               Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)


10.2. ________________________________________________________________
         Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
                     уровень виброскорости, дБ)


10.3. ________________________________________________________________
       Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
                         виброскорости, дБ)


10.4. ________________________________________________________________
        Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)


10.5. ________________________________________________________________
        Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
                    октавных полосах частот, дБ)


10.6. ________________________________________________________________
          Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)


10.7. Класс условий труда ____________________________________________
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры,
степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ________________________________________________________________
                    Температура воздуха, град. C


11.2. ________________________________________________________________
                   Скорость движения воздуха, м/с


11.3. ________________________________________________________________
                        Влажность воздуха, %


11.4. ________________________________________________________________
                        ТНС - индекс, град. C


11.5. ________________________________________________________________
                      Тепловое излучение, Вт/м2


11.6. Класс условий труда ____________________________________________


12.  Световая  среда.  Основные  характеристики.  Степень соответствия
показателей  световой  среды  производственных  помещений  санитарно -
гигиеническим нормам.
    Естественное освещение:
12.1. ________________________________________________________________
                             (КЕО, %)


     Искусственное освещение:
12.2. ________________________________________________________________
              Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)


12.3. ________________________________________________________________
                Показатель ослепленности, Р, отн. ед.


12.4. ________________________________________________________________
                   Отраженная слепящая блесткость


12.5. ________________________________________________________________
              Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %


12.6. Класс условий труда ____________________________________________
______________________________________________________________________
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13.1. Класс условий труда ____________________________________________
______________________________________________________________________
14.  Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ,
степень превышения
14.1. ________________________________________________________________
                          Геомагнитное поле


14.2. ________________________________________________________________
                       Электростатическое поле


14.3. ________________________________________________________________
                      Постоянное магнитное поле


14.4. ________________________________________________________________
           Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)


14.5. ________________________________________________________________
             Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)


14.6. ________________________________________________________________
                     ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ


14.7. ________________________________________________________________
                   ЭМИ радиочастотного диапазона:
                           0,01 - 0,03 МГц


14.8. ________________________________________________________________
                           0,03 - 3,0 МГц


14.9. ________________________________________________________________
                           3,0 - 30,0 МГц


14.10. _______________________________________________________________
                          30,0 - 300,0 МГц


14.11. _______________________________________________________________
                        300,0 МГц - 300,0 ГГц


14.12. _______________________________________________________________
                     ЭМИ оптического диапазона:
                         Лазерное излучение


14.13. _______________________________________________________________
                     Ультрафиолетовое излучение


14.14. Класс условий труда ___________________________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ________________________
______________________________________________________________________
16.  Общая  оценка  условий  труда  по  показателям  тяжести трудового
процесса _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
17.1. Общая оценка напряженности труда
______________________________________________________________________
18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного
воздействия  всех  вредных и опасных факторов производственной среды и
трудового  процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п.
4.12, табл. 4.12.1)
______________________________________________________________________
19.  Наличие,  состояние и использование санитарно - бытовых помещений
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20.  Обеспеченность  питанием,  в  т.ч.  профилактическим,  лечебно  -
профилактическим _____________________________________________________
______________________________________________________________________
21.  Медицинское  обеспечение  (прохождение  периодических медицинских
осмотров),
результаты ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22.   Имелось  ли  у работника  ранее  установленное  профессиональное
заболевание (отравление),  направлялся ли в профцентр (к профпатологу)
для установления связи заболевания с профессией
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23.  Наличие  профзаболеваний  или отравлений в данном цехе,  участке,
профессиональной группе ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25.   Санитарно   - гигиеническую  характеристику  по  условиям  труда
составил врач отдела
ЦГСЭН ________________________________________________________________
                    наименование отдела, отделения


______________________________________________________________________
подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)


Согласовано заведующим отделом,
отделением ___________________________________________________________


С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:


Работодатель _________________________________ подпись _______________
                    (И.О.Ф. полностью)


Работник (доверенное лицо) ___________________________________________
подпись ______________________________________________________________
                   (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)


Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
______________________________________________________________________


--------------------------------

<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.








Скачать Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.