Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176

                                        Код формы по ОКУД ____________

                                        Код учреждения по ОКПО _______

Министерство здравоохранения            Медицинская документация

Российской Федерации

Наименование учреждения                 Форма N _____/у-2001 г.

Утверждаю

Главный государственный

Санитарный врач по

_____________________________

(административная территория)

_____________________________

    (И.О.Ф., Подпись)

"__"______________ 20____

        (Дата)

    Печать учреждения

        САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА

          РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

                    ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

--------------------------------

<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика".

                 _________________________ N _______

                     число, месяц, год

1. Работник __________________________________________________________

                             (Фамилия, Имя, Отчество)

1.1. Год рождения ____________________________________________________

1.2.  Основанием  для  составления настоящей санитарно - гигиенической

характеристики является извещение ____________________________________

______________________________________________________________________

        (наименование лечебно - профилактического учреждения,

                      юридический адрес, дата)

2. Наименование предприятия (работодателя) ___________________________

______________________________________________________________________

         полное наименование, юридический адрес, фактический

                     адрес, форма собственности,

______________________________________________________________________

                       коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

______________________________________________________________________

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Профессия или должность работника _________________________________

______________________________________________________________________

                  по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

3.1. Общий стаж работы _______________________________________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

__________________________________________________________________

3.3.  Стаж  работы  в условиях воздействия опасных,  вредных веществ и

неблагоприятных  производственных  факторов,   которые  могли  вызвать

профзаболевание (отравление) _________________________________________

______________________________________________________________________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Примечание:   работа  в особых  условиях,   а  также  виды  фактически

выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

"со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения  работника и

подтверждения  работодателем  или свидетелями информация однозначно не

признается).

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Описание условий труда на данном участке

______________________________________________________________________

             достаточность площади, объема, расстановка

______________________________________________________________________

          оборудования и его характеристика (герметизация,

            автоматизация, паспорта вентустановок и др.),

______________________________________________________________________

           состояние световой среды, НТД на оборудование,

              несоблюдение технологических регламентов,

__________________________________________________________________

            производственного процесса, нарушения режима

        эксплуатации технологического оборудования, приборов,

__________________________________________________________________

          рабочего инструментария; нарушения режима труда,

             наличие аварийных ситуаций, выход из строя

__________________________________________________________________

        защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных

              правил, норм и гигиенических нормативов,

__________________________________________________________________

       правил техники безопасности; несовершенство технологии,

              механизмов, оборудования, инструментария;

__________________________________________________________________

        неэффективность работы вентиляции, кондиционирования

               воздуха, защитных средств, механизмов,

__________________________________________________________________

       средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств

                       спасательного характера

Работа  на открытой территории:  показатели максимальной и минимальной

среднемесячной температуры воздуха,  относительная влажность, скорость

ветра,  интенсивность  прямой солнечной радиации для данной местности,

для теплого и холодного периодов _____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.1.   Детальное   описание   выполняемых   технологических  операций,

производственной   деятельности   с указанием  всех  вредных  факторов

производственной   среды   и  трудового   процесса,   их   источников,

длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая

документация:  ТР,  ТК,  хронометраж, технологический режим, материалы

аттестации рабочих мест) _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.2.  Состав  и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,  ТУ,

ТР,  рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно

- эпидемиологическое заключение и др.) _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность,

наличие,  продолжительность  и соблюдение регламентированных перерывов

(табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ __________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.4.   Использование  средств  индивидуальной  защиты  (СИЗ):   марки,

обеспеченность     с    учетом    соответствующего    неблагоприятного

производственного  фактора,   систематичность  применения,   нарушение

правил использования,  хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по

охране труда) ________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.   Состояние   производственной   среды   в зависимости  от  вредных

производственных  факторов  на  рабочих местах.  Данные лабораторных и

инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за

5   лет).   Организации,   их  проводившие.   Сведения  о лабораториях

(испытательных  центрах),  проводивших  исследования,  дата проведения

указанных  исследований.  Если  используются архивные или литературные

данные,   указать   источник,   год.   Обязательно  указывается  время

воздействия вредного фактора в течение смены _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6.  Содержание  в воздухе  рабочей  зоны  вредных  веществ  химической

природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

6.1. _________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением

                         перечисленных ниже

______________________________________________________________________

6.2. _________________________________________________________________

       Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением

                         перечисленных ниже

6.3. _________________________________________________________________

         Вещества, опасные для развития острого отравления:

              с остронаправленным механизмом действия,

                       раздражающего действия

6.4. _________________________________________________________________

                             Канцерогены

6.5. _________________________________________________________________

                              Аллергены

6.6. _________________________________________________________________

          Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны

                             (эстрогены)

6.7. _________________________________________________________________

                      Наркотические анальгетики

6.8. Класс условий труда _____________________________________________

7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ____________

                                                          согласно ГН

______________________________________________________________________

8.  Содержание  в воздухе рабочей зоны вредных веществ,  биологической

природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз)

8.1. _________________________________________________________________

         Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие

                живые клетки и споры микроорганизмов

8.2. _________________________________________________________________

                         Белковые препараты

8.3. _________________________________________________________________

                      Патогенные микроорганизмы

8.4.  Наличие  контакта  с возбудителями  инфекционных  и паразитарных

заболеваний

______________________________________________________________________

8.5. Класс условий труда _____________________________________________

______________________________________________________________________

9.   Содержание   в воздухе  рабочей  зоны  аэрозолей  преимущественно

фиброгенного    действия,    асбестосодержащих    пыль:    фактическая

концентрация, ПДК, кратность превышения

9.1. _________________________________________________________________

              Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)

9.2. _________________________________________________________________

                      Пыли слабофиброгенные (В)

9.3. _________________________________________________________________

                       Асбестосодержащие пыли

9.4. Класс условий труда согласно ____________________________________

10.  Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические

уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1. ________________________________________________________________

               Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2. ________________________________________________________________

         Вибрация локальная (эквивалентный корректированный

                     уровень виброскорости, дБ)

10.3. ________________________________________________________________

       Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень

                         виброскорости, дБ)

10.4. ________________________________________________________________

        Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

10.5. ________________________________________________________________

        Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3

                    октавных полосах частот, дБ)

10.6. ________________________________________________________________

          Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

10.7. Класс условий труда ____________________________________________

11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры,

степень соответствия санитарным нормам)

11.1. ________________________________________________________________

                    Температура воздуха, град. C

11.2. ________________________________________________________________

                   Скорость движения воздуха, м/с

11.3. ________________________________________________________________

                        Влажность воздуха, %

11.4. ________________________________________________________________

                        ТНС - индекс, град. C

11.5. ________________________________________________________________

                      Тепловое излучение, Вт/м2

11.6. Класс условий труда ____________________________________________

12.  Световая  среда.  Основные  характеристики.  Степень соответствия

показателей  световой  среды  производственных  помещений  санитарно -

гигиеническим нормам.

    Естественное освещение:

12.1. ________________________________________________________________

                             (КЕО, %)

     Искусственное освещение:

12.2. ________________________________________________________________

              Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)

12.3. ________________________________________________________________

                Показатель ослепленности, Р, отн. ед.

12.4. ________________________________________________________________

                   Отраженная слепящая блесткость

12.5. ________________________________________________________________

              Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

12.6. Класс условий труда ____________________________________________

______________________________________________________________________

13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13.1. Класс условий труда ____________________________________________

______________________________________________________________________

14.  Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ,

степень превышения

14.1. ________________________________________________________________

                          Геомагнитное поле

14.2. ________________________________________________________________

                       Электростатическое поле

14.3. ________________________________________________________________

                      Постоянное магнитное поле

14.4. ________________________________________________________________

           Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

14.5. ________________________________________________________________

             Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

14.6. ________________________________________________________________

                     ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ

14.7. ________________________________________________________________

                   ЭМИ радиочастотного диапазона:

                           0,01 - 0,03 МГц

14.8. ________________________________________________________________

                           0,03 - 3,0 МГц

14.9. ________________________________________________________________

                           3,0 - 30,0 МГц

14.10. _______________________________________________________________

                          30,0 - 300,0 МГц

14.11. _______________________________________________________________

                        300,0 МГц - 300,0 ГГц

14.12. _______________________________________________________________

                     ЭМИ оптического диапазона:

                         Лазерное излучение

14.13. _______________________________________________________________

                     Ультрафиолетовое излучение

14.14. Класс условий труда ___________________________________________

15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ________________________

______________________________________________________________________

16.  Общая  оценка  условий  труда  по  показателям  тяжести трудового

процесса _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. Показатели напряженности трудового процесса <**>

17.1. Общая оценка напряженности труда

______________________________________________________________________

18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного

воздействия  всех  вредных и опасных факторов производственной среды и

трудового  процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п.

4.12, табл. 4.12.1)

______________________________________________________________________

19.  Наличие,  состояние и использование санитарно - бытовых помещений

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

20.  Обеспеченность  питанием,  в  т.ч.  профилактическим,  лечебно  -

профилактическим _____________________________________________________

______________________________________________________________________

21.  Медицинское  обеспечение  (прохождение  периодических медицинских

осмотров),

результаты ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

22.   Имелось  ли  у работника  ранее  установленное  профессиональное

заболевание (отравление),  направлялся ли в профцентр (к профпатологу)

для установления связи заболевания с профессией

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

23.  Наличие  профзаболеваний  или отравлений в данном цехе,  участке,

профессиональной группе ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

24. Заключение о состоянии условий труда _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

25.   Санитарно   - гигиеническую  характеристику  по  условиям  труда

составил врач отдела

ЦГСЭН ________________________________________________________________

                    наименование отдела, отделения

______________________________________________________________________

подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом,

отделением ___________________________________________________________

С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель _________________________________ подпись _______________

                    (И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо) ___________________________________________

подпись ______________________________________________________________

                   (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

______________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.