Санитарно-эпидемиологическая характеристика захоронения скважины с захороненным радионуклидным источником

Приложение N 3 к СанПиН 2.6.1.1202-03

       САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ

---------------------------------------------------------------------¬

¦     САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ        ¦

¦                                                       ------------¬¦

¦                                                       ¦Лист 1 из 2¦¦

+-------------------------------------------------------+-----------++

¦1. Организация, допустившая обрыв источника                         ¦

¦1.1. Наименование организации (предприятия) ________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦1.2. Ведомственная принадлежность __________________________________¦

¦1.3. Индекс ___________ 1.4. Область _______________________________¦

¦1.5. Район __________ 1.6. Населенный пункт ________________________¦

¦1.7. Улица _____________________________________ 1.8. Дом __________¦

¦<*> Информация этого раздела заполняется по состоянию на  момент    ¦

¦обрыва источника.                                                   ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦2. Организация,  во  владении (распоряжении)  которой находится     ¦

¦СЗРИ                                                                ¦

¦2.1. Наименование организации (предприятия) ________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦2.2. Ведомственная принадлежность __________________________________¦

¦2.3. Индекс ___________ 2.4. Область _______________________________¦

¦2.5. Район __________ 2.6. Населенный пункт ________________________¦

¦2.7. Улица _____________________________________ 2.8. Дом __________¦

¦2.9. Телефон администрации: ____________ 2.10. Факс: _______________¦

¦2.11. Продолжительность владения (распоряжения) участком с СЗРИ     ¦

¦______ лет                                                          ¦

¦<*> Информация этого раздела заполняется по состоянию на  момент    ¦

¦заполнения.                                                         ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦3. Местоположение СЗРИ                                              ¦

¦3.1. Наименование месторождения: ___________________________________¦

¦3.2. Скважина No. __________________ 3.3. Куст N ___________________¦

¦3.4. Географические координаты скважины:                            ¦

¦   ___ градусов ___ минут ___ секунд северной широты                ¦

¦   ___ градусов ___ минут ___ секунд восточной долготы              ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦4. Параметры оборванного радионуклидного источника                  ¦

¦4.1. Тип (марка) источника ______ 4.2. Заводской номер _____________¦

¦4.3. Радионуклид ______________ 4.4. Активность <*> ________ МБк    ¦

¦4.4. Период полураспада ____________                                ¦

¦4.5. Дата изготовления источника _________ 4.6. Дата захоронения    ¦

¦источника _____________                                             ¦

¦4.7. Назначенный срок эксплуатации источника _____ лет              ¦

¦<*>   Активность  источника  приводится  по  паспорту (на момент    ¦

¦изготовления).                                                      ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦5. Геофизический снаряд, содержащий радионуклидный источник         ¦

¦5.1. Тип (марка) ___________ 5.2. Заводской номер __________________¦

¦5.3. Дата изготовления ___ 5.4. Паспортный срок эксплуатации _______¦

¦5.5. Характеристика износа _________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

---------------------------------------------------------------------¬

¦     САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ        ¦

¦                                                       ------------¬¦

¦                                                       ¦Лист 2 из 2¦¦

+-------------------------------------------------------+-----------++

¦6. Параметры захоронения источника                                  ¦

¦6.1. Глубина захоронения источника ___ м 6.2.  Высота цементного    ¦

¦моста ______ м                                                      ¦

¦6.3. Расстояние до продуктивного пласта __________ м скважина не    ¦

¦эксплуатируется                                                     ¦

¦6.4. Расстояние до водоносного горизонта  ______  м  горизонт не    ¦

¦используется для водоснабжения                                      ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦7. Геологические характеристики зоны захоронения                    ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦8. Краткое описание технологии захоронения                          ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦9. Дополнительная информация                                        ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦10. Долгосрочный прогноз и эксплуатационные ограничения             ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦11. Подписи и печать организации                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦ (Должность лица, заполнявшего       (Подпись)    (Фамилия И.О.)    ¦

¦         характеристику)                                            ¦

¦                                                                    ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦ (Должность руководителя организации) (Подпись)   (Фамилия И.О.)    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                        М.П.        (Дата)          ¦

¦                                                                    ¦

L---------------------------------------------------------------------