Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района Московской области

                           РЕШЕНИЕ

      ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                      ИГОРНОГО БИЗНЕСА

    N ______                           "____" ___________ 200__ г.

Выдано ___________________________________________________________

       (наименование организатора игорного заведения, организатора

           тотализатора и его организационно-правовая форма)

Местонахождение: _________________________________________________

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                       (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия __________________, N ___________________ от _______________

ИНН ______________________________________________________________

Лицензия на ________________________ выдана ______________________

              (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до _____________, серия __________, N ___________

         (дата окончания действия лицензии)

об отзыве согласования места размещения _________________________,

                                         (объект игорного бизнеса)

расположенного  по   адресу:   Луховицкий   муниципальный   район,

городское поселение Луховицы, ул. _______________________________,

в связи с ________________________________________________________

           (причина отзыва согласования места размещения объекта

                          игорного бизнеса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________ _____________   ________________________

 (руководитель)    (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

     М.П. "_____" ________________ 200___ г.