Решение об отказе в согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Столбовая Чеховского муниципального района Московской области

                             РЕШЕНИЕ

           ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ

                 ОБЪЕКТА(ОВ) ИГОРНОГО БИЗНЕСА

N _____________             "_____" ______________________ 200_ г.

Выдано ___________________________________________________________

       (наименование организатора игорного заведения, организатора

          тотализатора и его организационно-правовая форма)

Местонахождение: _________________________________________________

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

__________________________________________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                       (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия ___________________, N ________________ от ________________,

ИНН ______________________________________________________________

Лицензия на _______________________________________________ выдана

                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______ до ___________________, серия _____, N ____________

                   (дата окончания

                  действия лицензии)

об отказе в согласовании места размещения _______________________,

                                         (объект игорного бизнеса)

расположенного по адресу: ________________________________________

                            (наименование муниципального района,

__________________________________________________________________

  городского поселения, сельского поселения, городского округа,

                      улица, N дома)

в связи с ________________________________________________________

             (причина отказа в согласовании места размещения

                      объекта игорного бизнеса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель ______________ _____________________________________

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

   М.П.      "_____" ______________________ 200_ г.