Решение об отказе в согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

                            РЕШЕНИЕ

          ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ

                 ОБЪЕКТА(ОВ) ИГОРНОГО БИЗНЕСА

    N _____________________             "___" ___________ 200__ г.

    Выдано _______________________________________________________

                (наименование организатора игорного заведения,

__________________________________________________________________

             организатора и его организационно-правовая форма)

    Местонахождение:

    юридический адрес, телефон: __________________________________

__________________________________________________________________

    Зарегистрированный ___________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

    Свидетельство о государственной регистрации:

    Серия ___________ N ___________________________ от ___________

    ИНН __________________________________________________________

    Лицензия на ___________________________________________ выдана

                          (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________

                     (дата окончания

                    действия лицензии)

об отказе в согласовании места размещения _______________________,

                                             (объект игорного

                                                 бизнеса)

расположенного по адресу: ________________________________________

                           (наименование муниципального района,

__________________________________________________________________

  городского поселения, сельского поселения, городского округа,

_________________________________________________________________,

                          улицы, N зоны)

в связи с ________________________________________________________

              (причина отказа в согласовании места размещения

__________________________________________________________________

                     объекта игорного бизнеса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ______________    _____________     __________________________

    (руководитель)     (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                       М.П.           "___" _____________ 200__ г.