Решение о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории Московской области

РЕШЕНИЕ

О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

ИГОРНОГО БИЗНЕСА

N ____________                       "___" ______________ 200__ г.

Выдано ___________________________________________________________

       (наименование организатора игорного заведения, организатора

          тотализатора и его организационно-правовая форма)

Местонахождение: _________________________________________________

Юридический адрес, телефон: ______________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

                     (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия _________________, N _________________ от _________________,

ИНН ______________________________________________________________

Лицензия на _______________________________________________ выдана

                           (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______

                       (дата окончания

                      действия лицензии)

о  согласовании  мест   размещения  объектов  игорного  бизнеса на

территории _______________________________________________________

                (наименование городского поселения, сельского

             поселения, городского округа, муниципального района)

-----T------------------T-------------T------------T-------------¬

¦N   ¦Объект(ы) игорного¦Количество   ¦S (кв. м)   ¦Адрес        ¦

¦п/п ¦бизнеса           ¦объектов     ¦помещения   ¦расположения ¦

¦    ¦                  ¦игорного     ¦(для казино,¦объекта      ¦

¦    ¦                  ¦бизнеса      ¦зала игровых¦игорного     ¦

¦    ¦                  ¦             ¦автоматов,  ¦бизнеса      ¦

¦    ¦                  ¦             ¦букмекерской¦             ¦

¦    ¦                  ¦             ¦конторы,    ¦             ¦

¦    ¦                  ¦             ¦тотализа-   ¦             ¦

¦    ¦                  ¦             ¦тора)       ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦ 1  ¦        2         ¦      3      ¦     4      ¦      5      ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦1   ¦Казино            ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦2   ¦Игровой стол      ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦3   ¦Зал игровых       ¦             ¦            ¦             ¦

¦    ¦автоматов         ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦4   ¦Игровые автоматы  ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦5   ¦Букмекерская      ¦             ¦            ¦             ¦

¦    ¦контора           ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦6   ¦Касса букмекерской¦             ¦            ¦             ¦

¦    ¦конторы           ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦7   ¦Тотализатор       ¦             ¦            ¦             ¦

+----+------------------+-------------+------------+-------------+

¦8   ¦Касса тотализатора¦             ¦            ¦             ¦

L----+------------------+-------------+------------+--------------

____________________  ______________  ____________________________

   (руководитель)        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

         М.П.         "___" ______________ 200__ г.