Решение о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории городского поселения Лотошино Московской области

                            РЕШЕНИЕ

          О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)

                        ИГОРНОГО БИЗНЕСА

    N _____________________             "___" ___________ 200__ г.

    Выдано _______________________________________________________

               (наименование организатора игорного заведения,

__________________________________________________________________

         организатора и его организационно-правовая форма)

    Местонахождение:

    юридический адрес, телефон:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Зарегистрированный ___________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

    Свидетельство о государственной регистрации:

    Серия ___________ N ___________________________ от ___________

    ИНН __________________________________________________________

    Лицензия на ___________________________________________ выдана

                          (вид деятельности)

__________________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________

                        (дата окончания

                       действия лицензии)

о  согласовании  мест  размещения   объектов  игорного  бизнеса на

территории городского поселения Лотошино:

----T------------------T----------T---------------------T------------¬

¦N  ¦Объект(ы) игорного¦Количество¦S (кв. м) помещения  ¦Адрес       ¦

¦п/п¦бизнеса           ¦объектов  ¦(для казино, зала    ¦расположения¦

¦   ¦                  ¦игорного  ¦игровых автоматов,   ¦объектов    ¦

¦   ¦                  ¦бизнеса   ¦букмекерской конторы,¦игорного    ¦

¦   ¦                  ¦          ¦тотализатора)        ¦бизнеса     ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦ 1 ¦        2         ¦    3     ¦          4          ¦     5      ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦1  ¦Казино            ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦2  ¦Игровой стол      ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦3  ¦Зал игровых       ¦          ¦                     ¦            ¦

¦   ¦автоматов         ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦4  ¦Игровые автоматы  ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦5  ¦Букмекерская      ¦          ¦                     ¦            ¦

¦   ¦контора           ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦6  ¦Касса букмекерской¦          ¦                     ¦            ¦

¦   ¦конторы           ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦7  ¦Тотализатор       ¦          ¦                     ¦            ¦

+---+------------------+----------+---------------------+------------+

¦8  ¦Касса тотализатора¦          ¦                     ¦            ¦

L---+------------------+----------+---------------------+-------------

    ______________    _____________     __________________________

    (руководитель)      (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

                      М.П.            "___" _____________ 200__ г.