Реестр учета поступления письменных просьб избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании по почте

           РЕЕСТР ____________________________________

                     (наименование территориальной

                        избирательной комиссии)

         учета поступления письменных просьб избирателей,

         изъявивших желание принять участие в голосовании

        по почте на ______________________________________

                  (наименование выборов, день голосования)

--T-----T------T------T----T-----T------T------T------T------T-------T------¬

¦N¦Дата ¦Форма ¦Ф.И.О.¦Ад- ¦Номер¦Пра-  ¦По    ¦Дата  ¦На-   ¦Данные ¦Пра-  ¦

¦ ¦по-  ¦по-   ¦автора¦рес ¦изби-¦виль- ¦итогам¦на-   ¦прав- ¦вклю-  ¦виль- ¦

¦п¦ступ-¦ступ- ¦заяв- ¦зая-¦ра-  ¦ность ¦про-  ¦прав- ¦лен ли¦чены в ¦ность ¦

¦/¦ления¦ления ¦ления ¦ви- ¦тель-¦данных¦верки ¦ления ¦инфор-¦выписку¦данных¦

¦п¦в    ¦(по   ¦      ¦теля¦ного ¦под-  ¦заяви-¦заяви-¦маци- ¦из ре- ¦под-  ¦

¦ ¦тер- ¦почте,¦      ¦    ¦учас-¦твер- ¦тель в¦телю  ¦онный ¦естра и¦твер- ¦

¦ ¦рито-¦лично,¦      ¦    ¦тка  ¦ждает-¦списке¦бюлле-¦мате- ¦направ-¦жда-  ¦

¦ ¦ри-  ¦с по- ¦      ¦    ¦     ¦ся    ¦изби- ¦теня с¦риал, ¦лены в ¦ется  ¦

¦ ¦аль- ¦мощью ¦      ¦    ¦     ¦под-  ¦рате- ¦отмет-¦Памят-¦участ- ¦под-  ¦

¦ ¦ную  ¦друго-¦      ¦    ¦     ¦писью ¦лей   ¦кой   ¦ка,   ¦ковую  ¦писью ¦

¦ ¦изби-¦го ли-¦      ¦    ¦     ¦члена ¦зна-  ¦"Го-  ¦кон-  ¦комис- ¦члена ¦

¦ ¦ра-  ¦ца)   ¦      ¦    ¦     ¦комис-¦чится ¦лосо- ¦верт с¦сию    ¦комис-¦

¦ ¦тель-¦      ¦      ¦    ¦     ¦сии,  ¦(не   ¦вание ¦адре- ¦избира-¦сии   ¦

¦ ¦ную  ¦      ¦      ¦    ¦     ¦дата  ¦зна-  ¦по    ¦сом   ¦тель-  ¦(дата ¦

¦ ¦ко-  ¦      ¦      ¦    ¦     ¦внесе-¦чится)¦почте"¦УИК,  ¦ного   ¦вне-  ¦

¦ ¦мис- ¦      ¦      ¦    ¦     ¦ния   ¦      ¦      ¦чистый¦участка¦сения ¦

¦ ¦сию  ¦      ¦      ¦    ¦     ¦подпи-¦      ¦      ¦кон-  ¦N ____ ¦под-  ¦

¦ ¦     ¦      ¦      ¦    ¦     ¦си    ¦      ¦      ¦верт  ¦       ¦писи) ¦

+-+-----+------+------+----+-----+------+------+------+------+-------+------+

¦1¦  2  ¦  3   ¦  4   ¦ 5  ¦  6  ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦  11   ¦ 12   ¦

+-+-----+------+------+----+-----+------+------+------+------+-------+------+

+-+-----+------+------+----+-----+------+------+------+------+-------+------+

+-+-----+------+------+----+-----+------+------+------+------+-------+------+

L-+-----+------+------+----+-----+------+------+------+------+-------+-------

Секретарь избирательной    (подпись и печать   (фамилия, инициалы)

комиссии                       комиссии)