Реестр талонов родовых сертификатов

Приложение N 2 к Порядку и условиям оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 5

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип  учреждения  здравоохранения  (государственное, муниципальное)

<1>

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН ______________________________________________

Код региона (ЛУ) ________________________

                              РЕЕСТР

         талонов родовых сертификатов, выданных за период

             с _______________ по ___________________

----T------T---------T--------T---------T-----T--------T-------T------T-----------T--------T------T---------T-----T-----T------

  N ¦Ф.И.О.¦Документ,¦Серия,  ¦Стоимость¦СНИЛС¦Номер   ¦Адрес  ¦Номер ¦Полное чис-¦Полное  ¦Период¦Серия,   ¦Дата ¦Исход¦Пол,

 п/п¦женщи-¦удостове-¦номер и ¦талона   ¦     ¦страхо- ¦места  ¦обмен-¦ло недель  ¦число   ¦наблю-¦номер и  ¦родов¦родов¦вес,

    ¦ны    ¦ряющий   ¦дата вы-¦родового ¦     ¦вого по-¦житель-¦ной   ¦беременно- ¦недель  ¦дения ¦дата вы- ¦ <6> ¦(Код ¦рост

    ¦      ¦личность ¦дачи ро-¦сертифи- ¦     ¦лиса    ¦ства   ¦карты ¦сти на мо- ¦беремен-¦<4>   ¦дачи ли- ¦     ¦по   ¦ре-

    ¦      ¦         ¦дового  ¦ката (та-¦     ¦ОМС     ¦       ¦      ¦мент поста-¦ности на¦      ¦стка не- ¦     ¦МКБ- ¦бенка

    ¦      ¦         ¦сертифи-¦лон N 1, ¦     ¦        ¦       ¦      ¦новки      ¦момент  ¦      ¦трудоспо-¦     ¦10)  ¦<8>

    ¦      ¦         ¦ката    ¦талон    ¦     ¦        ¦       ¦      ¦женщины на ¦выдачи  ¦      ¦собности ¦     ¦<7>  ¦

    ¦      ¦         ¦        ¦N 2)     ¦     ¦        ¦       ¦      ¦учет <2>   ¦родового¦      ¦по бере- ¦     ¦     ¦

    ¦      ¦         ¦        ¦         ¦     ¦        ¦       ¦      ¦           ¦сертифи-¦      ¦менности ¦     ¦     ¦

    ¦      ¦         ¦        ¦         ¦     ¦        ¦       ¦      ¦           ¦ката <3>¦      ¦и родам  ¦     ¦     ¦

    ¦      ¦         ¦        ¦         ¦     ¦        ¦       ¦      ¦           ¦        ¦      ¦<5>      ¦     ¦     ¦

----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------

  1 ¦   2  ¦    3    ¦    4   ¦    5    ¦  6  ¦   7    ¦   8   ¦  9   ¦    10     ¦   11   ¦  12  ¦    13   ¦  14 ¦  15 ¦  16

----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------

    ¦      ¦         ¦        ¦         ¦     ¦        ¦       ¦      ¦           ¦        ¦      ¦         ¦     ¦     ¦

----+------+---------+--------+---------+-----+--------+-------+------+-----------+--------+------+---------+-----+-----+------

--------------------------------

<1> Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.

<2> Графа заполняется только женскими консультациями.

<3> Графа заполняется только женскими консультациями.

<4> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.

<5> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<6> Графа заполняется только родильными домами.

<7> Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.

<8> Графа заполняется только родильными домами.