Реестр талонов N 2 родовых сертификатов, предназначенных для оплаты услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _____________________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

                              Реестр

                 талонов N 2 родовых сертификатов

------T------T-----T-------T--------T-----T-----T----T--------T----T-----T-----T-------T------T------¬

¦  N  ¦Серия,¦СНИЛС¦Ф.И.О.,¦Доку-   ¦Адрес¦Номер¦Но- ¦Серия,  ¦Дата¦Коли-¦Коли-¦Пол,   ¦Диаг- ¦Стои- ¦

¦ п/п ¦номер,¦жен- ¦дата   ¦мент,   ¦места¦стра-¦мер,¦номер,  ¦ро- ¦чест-¦чест-¦вес,   ¦ноз   ¦мость ¦

¦     ¦дата  ¦щины ¦рожде- ¦удосто- ¦жи-  ¦хово-¦дата¦дата вы-¦дов ¦во   ¦во   ¦рост   ¦забо- ¦талона¦

¦     ¦выдачи¦     ¦ния    ¦веряющий¦тель-¦го   ¦об- ¦дачи ли-¦    ¦ново-¦де-  ¦ребенка¦лева- ¦родо- ¦

¦     ¦родо- ¦     ¦женщины¦личность¦ства ¦поли-¦мен-¦стка не-¦    ¦рож- ¦тей, ¦(де-   ¦ния   ¦вого  ¦

¦     ¦вого  ¦     ¦       ¦(серия, ¦     ¦са   ¦ной ¦трудо-  ¦    ¦ден- ¦вклю-¦тей),  ¦матери¦серти-¦

¦     ¦серти-¦     ¦       ¦номер,  ¦     ¦     ¦кар-¦способ- ¦    ¦ных  ¦чая  ¦диагноз¦по    ¦фиката¦

¦     ¦фиката¦     ¦       ¦дата вы-¦     ¦     ¦ты  ¦ности по¦    ¦детей¦рож- ¦заболе-¦МКБ-10¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦дачи)   ¦     ¦     ¦    ¦бере-   ¦    ¦     ¦ден- ¦вания  ¦<**>  ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦менности¦    ¦     ¦ных  ¦ребенка¦      ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦и родам ¦    ¦     ¦ранее¦по     ¦      ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦<*>     ¦    ¦     ¦     ¦МКБ-10 ¦      ¦      ¦

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦        ¦    ¦     ¦     ¦<**>   ¦      ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-------+------+------+

¦  1  ¦  2   ¦  3  ¦  4    ¦   5    ¦  6  ¦  7  ¦ 8  ¦   9    ¦ 10 ¦ 11  ¦  12 ¦  13   ¦  14  ¦  15  ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-------+------+------+

¦     ¦      ¦     ¦       ¦        ¦     ¦     ¦    ¦        ¦    ¦     ¦     ¦       ¦      ¦      ¦

+-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-------+------+------+

¦ИТОГО¦  X   ¦  X  ¦  X    ¦   X    ¦  X  ¦  X  ¦ X  ¦   X    ¦ X  ¦  X  ¦  X  ¦   X   ¦  X   ¦      ¦

L-----+------+-----+-------+--------+-----+-----+----+--------+----+-----+-----+-------+------+-------

____________________________ ________________________ ____________

   (подпись руководителя      (расшифровка подписи)      (дата

учреждения здравоохранения)                           составления)

    Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<**> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.