Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (стационар)

РЕЕСТР

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТАЦИОНАР)

В ______________________________________

(наименование ЛПУ)

Регион страхования (проживания) застрахованных

с _________ по ______________ г.

Реестр медицинской помощи (стационы дневного пребывания):

----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-------------T--------------T--------------¬

¦N  ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала   ¦Дата окончания¦Профиль  ¦Коды     ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1  ¦Суммарная     ¦Нормативная  ¦Суммарная     ¦Суммарная     ¦

¦п/п¦имя,    ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения       ¦лечения       ¦отделения¦диагнозов¦лечения   ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по  ¦длительность ¦стоимость по  ¦стоимость по  ¦

¦   ¦отчество¦полиса  ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования,¦(обследования,¦         ¦по МКБ   ¦          ¦          ¦         ¦единым тарифам¦пребывания   ¦единым тарифам¦единым тарифам¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации) ¦консультации) ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦(в баллах),   ¦больного     ¦с учетом норм.¦с учетом норм.¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 15 =      ¦(дней)       ¦длит-ти       ¦длит-ти       ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 13 x      ¦             ¦пребывания    ¦пребывания    ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 14        ¦             ¦больного      ¦больного      ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦              ¦             ¦(в баллах)    ¦(в руб.)      ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦      8       ¦      9       ¦   10    ¦   11    ¦    12    ¦    13    ¦   14    ¦      15      ¦     16      ¦      17      ¦      18      ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦              ¦             ¦              ¦              ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦              ¦             ¦              ¦              ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+--------------+

¦Итого по реестру     ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦      X       ¦      X       ¦    X    ¦    X    ¦    X     ¦          ¦    X    ¦              ¦      X      ¦              ¦              ¦

L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-------------+--------------+---------------

Реестр медицинской помощи (стационарная помощь):

----T--------T--------T------------T--------T--------T---T--------------T--------------T---------T---------T----------T----------T---------T--------------T-----------------¬

¦N  ¦Фамилия,¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала   ¦Дата окончания¦Профиль  ¦Коды     ¦Результат ¦Количество¦Тариф 1  ¦Суммарная     ¦Суммарная        ¦

¦п/п¦имя,    ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения       ¦лечения       ¦отделения¦диагнозов¦лечения   ¦койко-дней¦койко-дня¦стоимость по  ¦стоимость по     ¦

¦   ¦отчество¦полиса  ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования,¦(обследования,¦(койки)  ¦по МКБ   ¦          ¦          ¦         ¦единым тарифам¦единым тарифам   ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации) ¦консультации) ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦(в баллах),   ¦(в руб.)         ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 15 =      ¦                 ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 13 x      ¦                 ¦

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦гр. 14        ¦                 ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦      8       ¦      9       ¦   10    ¦   11    ¦    12    ¦    13    ¦   14    ¦      15      ¦       16        ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦              ¦                 ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+

¦   ¦        ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦              ¦              ¦         ¦         ¦          ¦          ¦         ¦              ¦                 ¦

+---+--------+--------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+-----------------+

¦Итого по реестру     ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦      X       ¦      X       ¦    X    ¦    X    ¦    X     ¦          ¦    X    ¦              ¦                 ¦

L---------------------+------------+--------+--------+---+--------------+--------------+---------+---------+----------+----------+---------+--------------+------------------

                             ------------------------------------¬

                             ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦

                             ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦

                             L------------------------------------

М.П. ЛПУ   Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____

           учреждения

М.П. СМО   Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____