Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (поликлиника)

РЕЕСТР

ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА)

В _____________________________________________

(наименование ЛПУ)

Регион страхования (проживания) застрахованных

с _______ по ________ г.

Реестр медицинской помощи (дневные стационары):

----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬

¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль  ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Коэффициент, ¦Нормативная  ¦Суммарная   ¦Суммарная¦

¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий   ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦

¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦         ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания   ¦учетом      ¦(в руб.) ¦

¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦(дней)       ¦нормативной ¦         ¦

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦длительности¦         ¦

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦(в баллах)  ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+

¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦   10    ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦     14      ¦     15      ¦     16     ¦   17    ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+

¦   ¦Итого по ¦   X    ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦    X    ¦    X     ¦          ¦    X     ¦      X      ¦      X      ¦            ¦         ¦

¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦         ¦          ¦          ¦          ¦             ¦             ¦            ¦         ¦

L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------

Реестр медицинской помощи (стационары на дому):

----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T-----------T---------¬

¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль    ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Суммарная  ¦Суммарная¦

¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦стоимость  ¦стоимость¦

¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи     ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦(в баллах) ¦(в руб.) ¦

¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+

¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦    10     ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦    14     ¦   15    ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦Итого по ¦        ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦     X     ¦    X     ¦          ¦    X     ¦           ¦         ¦

¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦           ¦         ¦

L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+-----------+----------

Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую):

----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T----------T----------T----------T------------T-------------T---------¬

¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол¦Дата начала    ¦Дата окончания¦Профиль    ¦Коды      ¦Количество¦Тариф 1   ¦Коэффициент,¦Суммарная    ¦Суммарная¦

¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦   ¦лечения        ¦лечения       ¦медицинской¦диагнозов ¦посещений ¦посещения ¦повышающий  ¦стоимость    ¦стоимость¦

¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦   ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи     ¦по МКБ 10 ¦(ед.)     ¦(в баллах)¦шкалу       ¦(в баллах)   ¦(в руб.) ¦

¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦   ¦консультации)  ¦консультации) ¦           ¦          ¦          ¦          ¦тарифов     ¦             ¦         ¦

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦окончания     ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+

¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦       8       ¦      9       ¦    10     ¦    11    ¦    12    ¦    13    ¦     14     ¦     15      ¦   16    ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+---------+

¦   ¦Итого по ¦        ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X ¦       X       ¦      X       ¦     X     ¦    X     ¦          ¦    X     ¦     X      ¦             ¦         ¦

¦   ¦реестру  ¦        ¦            ¦        ¦        ¦   ¦               ¦              ¦           ¦          ¦          ¦          ¦            ¦             ¦         ¦

L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+----------+----------+----------+------------+-------------+----------

                             ------------------------------------¬

                             ¦Полный денежный эквивалент тарифной¦

                             ¦единицы (одного балла) (руб., коп.)¦

                             L------------------------------------

Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи):

----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T----------T---------------T----------T----------¬

¦N  ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата    ¦Пол ¦Дата    ¦Код   ¦Наименование¦Коды      ¦Количество     ¦Тариф 1   ¦Суммарная ¦

¦п/п¦имя,     ¦номер   ¦СМО         ¦адрес   ¦рождения¦    ¦оказания¦услуги¦услуги      ¦диагнозов ¦услуг          ¦посещения ¦стоимость ¦

¦   ¦отчество ¦полиса, ¦            ¦        ¦        ¦    ¦услуги  ¦      ¦            ¦по МКБ-10 +---T-----------+(в баллах)¦(в баллах)¦

¦   ¦         ¦паспорт ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦ед.¦в          ¦          ¦          ¦

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦посещениях ¦          ¦          ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+

¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦     4      ¦   5    ¦   6    ¦ 7  ¦   8    ¦  9   ¦     10     ¦    11    ¦12 ¦    13     ¦    14    ¦    15    ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+

¦   ¦         ¦        ¦            ¦        ¦        ¦    ¦        ¦      ¦            ¦          ¦   ¦           ¦          ¦          ¦

+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+----------+

¦Итого по реестру I    ¦     X      ¦   X    ¦   X    ¦ X  ¦   X    ¦  X   ¦     X      ¦    X     ¦   ¦           ¦    X     ¦          ¦

L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+----------+---+-----------+----------+-----------

М.П. ЛПУ   Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____

           учреждения

М.П. СМО   Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____