Добавить в закладки
Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
Тип документа: Реестр
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 16,1 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. РЕЕСТР
ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА)
В _____________________________________________
(наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _______ по ________ г.
Реестр медицинской помощи (дневные стационары):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T---------T----------T----------T----------T-------------T-------------T------------T---------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------
Реестр медицинской помощи (стационары на дому):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T----------T----------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах)¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+-----------
Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую):
----T---------T--------T------------T--------T--------T---T---------------T--------------T-----------T---------T----------T----------T-------------T----------T-------------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость с ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦(в баллах)¦учетом ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦понижающего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на превышение¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб.) ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+--------------
-------------------------------------¬
¦Понижающий коэффициент на превышение¦
¦оплачиваемого объема _______________¦
+------------------------------------+
¦Полный денежный эквивалент тарифной ¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.) ¦
L-------------------------------------
Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи):
----T---------T--------T------------T--------T--------T----T--------T------T------------T-----------T-----------------T-----------T----------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество услуг ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов +----T------------+посещения ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 ¦ед. ¦в посещениях¦(в баллах) ¦(в баллах)¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
L----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+-----------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____
Скачать Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Реестр на выплаты денежных средств по оплате жилого помещения и коммунальных услуг через отделения Сберегательного банка Российской Федерации на территории Раменского района Московской области
- Фрагмент реестра расходных обязательств Луховицкого муниципального района
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об иных лицах, в пользу которых установлены ограничения (обременения) вещных прав на объекты учета
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о хозяйственных обществах (за исключением сведений об акционерных обществах) и товариществах
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об акционерных обществах (эмитентах), держателях реестров акционеров акционерных обществ (регистраторах)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о правообладателях объектов учета, не являющихся хозяйственными обществами и товариществами
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об ином движимом имуществе, первоначальная стоимость единицы которого не превышает 200 тыс. рублей, и оборотных средствах (независимо от их стоимости), учитываемых как единые объекты
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (движимое имущество, первоначальная стоимость которого превышает 200 тыс. рублей)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (космический объект)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (воздушное или морское судно, судно внутреннего плавания)
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Реестр на выплаты денежных средств по оплате жилого помещения и коммунальных услуг через отделения Сберегательного банка Российской Федерации на территории Раменского района Московской области
- Фрагмент реестра расходных обязательств Луховицкого муниципального района
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об иных лицах, в пользу которых установлены ограничения (обременения) вещных прав на объекты учета
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о хозяйственных обществах (за исключением сведений об акционерных обществах) и товариществах
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об акционерных обществах (эмитентах), держателях реестров акционеров акционерных обществ (регистраторах)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о правообладателях объектов учета, не являющихся хозяйственными обществами и товариществами
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об ином движимом имуществе, первоначальная стоимость единицы которого не превышает 200 тыс. рублей, и оборотных средствах (независимо от их стоимости), учитываемых как единые объекты
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (движимое имущество, первоначальная стоимость которого превышает 200 тыс. рублей)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (космический объект)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (воздушное или морское судно, судно внутреннего плавания)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (жилое, нежилое помещение)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (здание, сооружение, объект незавершенного строительства)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об объектах недвижимого и (или) движимого имущества, находящихся в общей долевой собственности (земельный участок)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о долях в праве общей долевой собственности на объекты недвижимого и (или) движимого имущества
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о движимом имуществе, первоначальная стоимость которого превышает 200 тыс. рублей, и особо ценном движимом имуществе (независимо от его стоимости)
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о долях (вкладах) в уставных (складочных) капиталах хозяйственных обществ и товариществ
- Формы реестра федерального имущества. Сведения об акциях
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о космических объектах
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о воздушных и морских судах, судах внутреннего плавания
- Формы реестра федерального имущества. Сведения о жилых, нежилых помещениях