Реестр финансовых счетов по оплате медицинских услуг, оказанных военнослужащим (гражданам) федеральных органов правительственной связи и информации

Приложение 4 к Инструкции (пункт 11), утвержденной Приказом Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 1997 г. N 71/104

                               РЕЕСТР

      ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ

В ____________________________________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения)

ВОЕННОСЛУЖАЩИМ (ГРАЖДАНАМ) ___________________________________________

                                  (наименование подразделения)

В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ ___________________________________________

                                      (дата и номер договора)

ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО _______________

-----T------------T--------------------T---------T-----------T-------¬

¦N   ¦Воинское    ¦Код по МКБ-9.       ¦Даты на- ¦Номер фин. ¦Сумма  ¦

¦п/п ¦звание.     ¦Важнейшие лечебно - ¦чала и   ¦счета и    ¦к      ¦

¦    ¦Ф.И.О.      ¦диагностические     ¦оконч.   ¦дата его   ¦оплате ¦

¦    ¦Год рождения¦мероприятия         ¦лечения  ¦оформления ¦       ¦

+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+

¦  1 ¦     2      ¦        3           ¦    4    ¦     5     ¦  6    ¦

+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+

¦1.  ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦

¦... ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦

¦    ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦

+----+------------+--------------------+---------+-----------+-------+

¦Итого:           ¦                    ¦         ¦           ¦       ¦

L-----------------+--------------------+---------+-----------+--------

                     (сумма цифрами и прописью)

     Приложение:  _____________  финансовых счетов на оплату оказанных

медицинских услуг.

     Бухгалтер                                      __________________

                                                        (подпись)

     Руководитель учреждения                        __________________

                                                        (подпись)

     "__"___________ 199_ г.

     М.П.