Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

РЕЕСТР <*>

БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ

ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

-----------------------------------

<*> Форма Регистра разработана с учетом требований Приложения N 5 приказа Минздравсоцразвития России и РАМН от 06.04.2005 г. N 259/19.

----T--------T-------T-----------T-----------T--------------------------------¬

¦ N ¦  ФИО   ¦Возраст¦   Место   ¦Показанный ¦              Дата              ¦

¦п/п¦больного¦       ¦жительства,¦вид дорого-+----------T-----------T---------+

¦   ¦        ¦       ¦контактный ¦стоящей    ¦Постановки¦Планируемой¦Оказания ¦

¦   ¦        ¦       ¦  телефон  ¦(высокотех-¦ на учет  ¦госпитали- ¦медпомощи¦

¦   ¦        ¦       ¦           ¦нологичной)¦          ¦зации      ¦         ¦

¦   ¦        ¦       ¦           ¦медицинской¦          ¦           ¦         ¦

¦   ¦        ¦       ¦           ¦помощи     ¦          ¦           ¦         ¦

+---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+---------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦     4     ¦     5     ¦     6    ¦     7     ¦    8    ¦

+---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦        ¦       ¦           ¦           ¦          ¦           ¦         ¦

+---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦        ¦       ¦           ¦           ¦          ¦           ¦         ¦

+---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦        ¦       ¦           ¦           ¦          ¦           ¦         ¦

+---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+---------+

¦   ¦        ¦       ¦           ¦           ¦          ¦           ¦         ¦

L---+--------+-------+-----------+-----------+----------+-----------+----------