Реестр больных, ожидающих госпитализацию для получения дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук

Наименование федерального

специализированного медицинского учреждения ______________________

             РЕЕСТР БОЛЬНЫХ, ОЖИДАЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

         ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ)

                        МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

----T--------T---------T------------------T---------------T-----------¬

¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Возраст ¦ Место жительства ¦Показанный вид ¦Планируемая¦

¦   ¦больного¦         ¦  (наименование   ¦дорогостоящей  ¦дата госпи-¦

¦   ¦        ¦         ¦     субъекта     ¦(высокотехноло-¦тализации  ¦

¦   ¦        ¦         ¦    Российской    ¦гичной) меди-  ¦           ¦

¦   ¦        ¦         ¦    Федерации)    ¦цинской помощи ¦           ¦

+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+

¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦

+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+

¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦

+---+--------+---------+------------------+---------------+-----------+

¦   ¦        ¦         ¦                  ¦               ¦           ¦

L---+--------+---------+------------------+---------------+------------

"__" ________ 2005 г.

                          Руководитель учреждения ________________

________________________________

 (фамилия, телефон исполнителя)