Реестр акционеров открытого/закрытого акционерного общества

                             РЕЕСТР АКЦИОНЕРОВ

        Открытого/Закрытого акционерного общества "_______________"

1. Эмитент - _________________________; краткое наименование - ____________

Наименование государственного органа, осуществившего регистрацию эмитента -

___________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации эмитента - ______________ от "__"______ ____ г.

Место нахождения, почтовый адрес - ________________________________________

Телефон, факс эмитента - __________________________________________________

Руководитель исполнительного органа эмитента - ____________________________

ИНН эмитента ______________________________________________________________

Уставный капитал - ________ (___________) рублей.

2. Регистратор - ____________________; краткое наименование - _____________

Наименование   государственного   органа,   осуществившего   регистрацию  -

___________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации - ____________________ от "___"________ ____ г.

Место нахождения, почтовый адрес - ________________________________________

Телефон, факс - ___________________________________________________________

Руководитель регистратора - _______________________________________________

Лицензия регистратора _____________________________________________________

3. Информация  о  ценных  бумагах  эмитента   (указывается о каждом выпуске

ценных бумаг):

Количество выпуска ценных бумаг - _________________________________________

1 выпуск ценных бумаг - ___________________________________________________

                         (указать   дату   государственной  регистрации   и

                        государственный   номер  выпуска   ценных    бумаг,

                        наименование регистрирующего органа, осуществившего

                          государственную регистрацию выпуска ценных бумаг)

Вид, категория (тип) ценных бумаг - _______________________________________

Количество ценных бумаг в выпуске - ____ (________) штук

Общая номинальная стоимость выпуска составляет _________ (________) рублей.

Номинальная стоимость 1 акции составляет ___________ (____________) рублей.

Форма выпуска ценных бумаг - ______________________________________________

Размер дивиденда     (по привилегированным акциям)/процента (по облигациям)

___________________________________________________________________________

Общее количество голосующих акций _________ (____________) штук.

---T-------------T------------T-------------------------T------------T------------T-----------T-----------T----------¬

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦   Ф.И.О.,   ¦    Дата    ¦  Сведения об акционере  ¦Основание и ¦    Вид,    ¦Количество ¦Номинальная¦    N     ¦

¦  ¦наименование ¦регистрации ¦     (заполняется на     ¦    дата    ¦ категория  ¦   акций   ¦ стоимость ¦ лицевого ¦

¦  ¦  акционера  ¦   записи   ¦        основании        ¦приобретения¦   (тип)    ¦   (шт.)   ¦   (руб.)  ¦  счета   ¦

¦  ¦             ¦            ¦анкетызарегистрированного¦   акций    ¦акций, гос. ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦           лица)         ¦            ¦регистрацио ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦   нный N   ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦  выпуска   ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦   акций    ¦           ¦           ¦          ¦

+--+-------------+------------+-------------------------+------------+------------+-----------+-----------+----------+

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦1 ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦. ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

+--+-------------+------------+-------------------------+------------+------------+-----------+-----------+----------+

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦  ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦2 ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

¦. ¦             ¦            ¦                         ¦            ¦            ¦           ¦           ¦          ¦

L--+-------------+------------+-------------------------+------------+------------+-----------+-----------+-----------

    Ответственное лицо Регистратора

    _______________________________

    _______________________________                     ___________________

    "___"____________ _____ г.

    М.П.