Расчет суммы ущерба в связи с уничтожением (повреждением) зданий, сооружений и другого имущества, входящего в состав основных средств, а также объектов незавершенного капитального строительства. Форма N 115-Б

Форма N 115-б

Инспекция государственного страхования

по _______________________________ району

_________________________________________

(области, края, АССР, союзной республики)

                              РАСЧЕТ

               суммы ущерба в связи с уничтожением

      (повреждением) зданий, сооружений и другого имущества,

       входящего в состав основных средств, а также объектов

             незавершенного капитального строительства

             _________________________________________

                (название предприятия, организации)

-------T-------T-------T-----------------------------------------------------------------T------T--------¬

¦Поряд-¦Наиме- ¦Балан- ¦    Стоимость восстановления (ремонта) поврежденного объекта     ¦Стои- ¦Сумма   ¦

¦ковый ¦нование¦совая  +---------T-----T-----------------T-----------------T-----T-------+мость ¦ущерба  ¦

¦номер,¦(хозяй-¦стои-  ¦наимено- ¦еди- ¦количество единиц¦   процентное    ¦стои-¦стои-  ¦остат-¦при ги- ¦

¦ука-  ¦ствен- ¦мость  ¦вание ра-¦ница +------T----------+отношение к общей¦мость¦мость  ¦ков,  ¦бели    ¦

¦занный¦ное на-¦объекта¦бот по   ¦изме-¦во    ¦в уничто- ¦стоимости объекта¦еди- ¦восста-¦руб.  ¦объекта ¦

¦в раз-¦значе- ¦(раздел¦восста-  ¦рения¦всей  ¦женной    +------T----------+ницы ¦новле- ¦(итог ¦(гр. 3 -¦

¦деле  ¦ние)   ¦II акта¦новлению ¦(куб.¦части ¦части     ¦всей  ¦части     ¦(час-¦ния    ¦гр. 7 ¦гр. 12),¦

¦I акта¦объекта¦ф. N   ¦(ремонту)¦м,   ¦(кон- ¦(конструк-¦части ¦(конструк-¦ти   ¦(ремон-¦под-  ¦при по- ¦

¦формы ¦       ¦115,   ¦повреж-  ¦пог. ¦струк-¦тивном    ¦(кон- ¦тивного   ¦или  ¦та),   ¦разде-¦врежде- ¦

¦N 115 ¦       ¦гр. 4),¦денных   ¦м,   ¦тивном¦элементе),¦струк-¦элемента),¦рабо-¦включая¦ла А  ¦нии (гр.¦

¦      ¦       ¦руб.   ¦или по-  ¦шт. и¦эле-  ¦требующей ¦тивно-¦требующей ¦ты), ¦стои-  ¦разде-¦11 - гр.¦

¦      ¦       ¦       ¦гибших   ¦т.д.)¦менте)¦восстанов-¦го    ¦восстанов-¦руб.-¦мость  ¦ла III¦12),    ¦

¦      ¦       ¦       ¦частей   ¦     ¦      ¦ления или ¦эле-  ¦ления или ¦коп. ¦состав-¦акта  ¦руб.    ¦

¦      ¦       ¦       ¦(конст-  ¦     ¦      ¦замены    ¦мента)¦замены    ¦     ¦ления  ¦ф. N  ¦        ¦

¦      ¦       ¦       ¦руктивных¦     ¦      ¦          ¦      ¦          ¦     ¦сметы, ¦115)  ¦        ¦

¦      ¦       ¦       ¦элемен-  ¦     ¦      ¦          ¦      ¦          ¦     ¦руб.   ¦      ¦        ¦

¦      ¦       ¦       ¦тов)     ¦     ¦      ¦          ¦      ¦          ¦     ¦       ¦      ¦        ¦

¦      ¦       ¦       ¦объекта  ¦     ¦      ¦          ¦      ¦          ¦     ¦       ¦      ¦        ¦

+------+-------+-------+---------+-----+------+----------+------+----------+-----+-------+------+--------+

¦  1   ¦   2   ¦   3   ¦    4    ¦  5  ¦  6   ¦    7     ¦  8   ¦    9     ¦ 10  ¦  11   ¦  12  ¦   13   ¦

L------+-------+-------+---------+-----+------+----------+------+----------+-----+-------+------+---------

Итого                       x       x     x        x        x        x        x

Примечание. При уничтожении всего объекта графы 4 - 11 не заполняется. Если стоимость восстановления поврежденного объекта или части его (конструктивного элемента) определяется на основании сметы, графы 4 - 10 не заполняются.

Расчет составил начальник

(заместитель начальника,

старший инспектор, инспектор)

инспекции госстраха                                      (подпись)

"__" ____________ 19__ г.