Расчет суммы ущерба по страхованию готовой продукции, сырья, материалов, товаров, топлива и других товарно-материальных ценностей. Форма N 115-В

Форма N 115-в

(лицевая сторона)

Инспекция государственного страхования

по _______________________________ району

_________________________________________

(области, края, АССР, союзной республики)

                              РАСЧЕТ

          суммы ущерба по страхованию готовой продукции,

           сырья, материалов, товаров, топлива и других

             товарно-материальных ценностей, руб.-коп.

          ______________________________________________

             (наименование предприятия, организации)

----T----------------T--------------------------------T----------¬

¦ N ¦   Показатели   ¦    Название (номер) склада,    ¦  Всего   ¦

¦п/п¦                ¦ участка, цеха, магазина и т.п. +---T------+

¦   ¦                ¦     или Ф.И.О. материально     ¦то-¦другие¦

¦   ¦                ¦      ответственного лица       ¦ва-¦товар-¦

¦   ¦                +---T------T---T------T---T------+ры ¦но-ма-¦

¦   ¦                ¦то-¦другие¦то-¦другие¦то-¦другие¦   ¦тери- ¦

¦   ¦                ¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦   ¦альные¦

¦   ¦                ¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦   ¦цен-  ¦

¦   ¦                ¦   ¦тери- ¦   ¦тери- ¦   ¦тери- ¦   ¦ности ¦

¦   ¦                ¦   ¦альные¦   ¦альные¦   ¦альные¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦цен-  ¦   ¦цен-  ¦   ¦цен-  ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦ности ¦   ¦ности ¦   ¦ности ¦   ¦      ¦

+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+

¦ 1 ¦       2        ¦ 3 ¦  4   ¦ 5 ¦  6   ¦ 7 ¦  8   ¦ 9 ¦  10  ¦

+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+

¦   ¦I. Сведения об  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦имуществе стра- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦хователя (запол-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦няется страхова-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦телем)          ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦1  ¦Стоимость имуще-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ства, имевшегося¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦на последнюю от-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦четную дату,    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦т.е. на "_" ____¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦19__ г. (по дан-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ным бухгалтер-  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ского учета и   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦отчетности)     ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦2  ¦Приход имущества¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦со дня последней¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦отчетной даты до¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦момента страхо- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦вого случая,    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦т.е. по ___ час.¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦___ мин. "__"   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦________ 19__ г.¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦3  ¦Расход имущества¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦за тот же период¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(приход и расход¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦имущества опре- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦деляется на ос- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦новании первич- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ных приходных и ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦расходных доку- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ментов)         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦4  ¦Естественная    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦убыль товарно-  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦материальных    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ценностей, на   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦которые установ-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦лены нормы ес-  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦тественной убыли¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦<*>, а также    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦стоимость имуще-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ства, подлежав- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦шего списанию в ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦связи с порчей, ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦хищением, боем, ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ломом и т.п., до¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦дня страхового  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦случая          ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦5  ¦Сумма несданной ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦выручки за пери-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦од с ___ час.   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦___ мин. "__"   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦________ 19__ г.¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦до момента стра-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦хового случая   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦6  ¦Средняя сумма   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦сданной выручки ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦за те же дни и  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦часы прошлого   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦года, скорректи-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦рованная на рост¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(снижение) това-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦рооборота в те- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦кущем году      ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦7  ¦Стоимость имуще-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ства, имевшегося¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦на момент стра- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦хового случая   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(п. 1 + 2 - 3 - ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦4 - 5 или 6)    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦8  ¦Размер скидок   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(накидок) на ос-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦таток товаров, %¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦9  ¦Размер издержек ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦обращения на ос-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦таток товаров, %¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

L---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+-------

------------------------------------

<*> Естественная убыль товарно-материальных ценностей в розничных торговых предприятиях определяется в процентах к товарообороту за период со дня последней инвентаризации до страхового случая по день инвентаризации, проведенной в связи со страховым случаем, а в оптовых базах, складах и т.п. - в процентах к отпущенным товарам в межинвентаризационный период и к остатку товаров на конец инвентаризационного периода с учетом их хранения.

    М.П.                  Руководитель предприятия,

страхователя              организации

                          -------------------------

                          Председатель правления         (подпись)

"__" ___________ 19__ г.  Главный (старший) бухгалтер    (подпись)

Раздел I расчета проверен ________________________________________

                           (подписи членов комиссии, составивших

                                       акт ф. N 115)

(оборотная сторона)

----T----------------T---T------T---T------T---T------T---T------¬

¦ 1 ¦       2        ¦ 3 ¦  4   ¦ 5 ¦  6   ¦ 7 ¦  8   ¦ 9 ¦  10  ¦

+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+

¦   ¦II. Исчисление  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦суммы ущерба    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦10.¦Стоимость имуще-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ства, оставшего-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ся после страхо-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦вого случая:    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦а) неповрежден- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ного (итоговая  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦строка гр. 8    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦описи ф. N      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦115-а)          ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦б) поврежденного¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦с учетом обесце-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦нения в резуль- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦тате страхового ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦случая и приве- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦дения его в по- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦рядок после     ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦страхового слу- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦чая (итоговая   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦строка гр. 12   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦описи ф. N      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦115-а)          ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦в) остатков с   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦учетом обесцене-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ния в результате¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦страхового слу- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦чая и приведения¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦их в порядок по-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦сле страхового  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦случая (итоговая¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦строка гр. 8    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦подраздела Б    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦раздела III акта¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ф. N 115)       ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦Всего:          ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦11.¦Стоимость погиб-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦шего и обесцене-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ния поврежденно-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦го имущества    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(п. 7 - 10)     ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦12.¦Сумма скидок    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(накидок) на    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦стоимость иму-  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦щества, указан- ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ного в п. 11    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦(стр. 11 x стр. ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦8 : 100)        ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦13.¦Сумма издержек  ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦обращения на    ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦стоимость имуще-¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦ства, указанного¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦в п. 11 (стр. 11¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦x стр. 9 : 100) ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦   ¦  x   ¦

¦   ¦                ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦14.¦Сумма ущерба (п.¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

¦   ¦11 - 12 + 13)   ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦   ¦      ¦

L---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+-------

Расчет составил начальник

(заместитель начальника,

старший инспектор, инспектор)

инспекции госстраха                                      _________

                                                         (подпись)

"__" ____________ 19__ г.