Расчет размера капитализируемых платежей для обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при ликвидации (банкротстве)

Управляющий отделением                     Председатель ликвидационной

(директор филиала отделения)               комиссии (конкурсный

____________________________               управляющий)

  (наименование отделения

     Фонда социального

   страхования Российской

         Федерации)

_________ (________________)               _________ (_______________)

(подпись)      (Ф.И.О.)                    (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П.                                       М.П.

РАСЧЕТ

РАЗМЕРА КАПИТАЛИЗИРУЕМЫХ ПЛАТЕЖЕЙ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРИ ЛИКВИДАЦИИ (БАНКРОТСТВЕ)

______________________________________________________________________

              (наименование ликвидируемой организации)

Раздел 1. Расчет размера капитализируемых платежей пострадавшим:

1.1. для обеспечения ежемесячными страховыми выплатами, Скап1

----T----------T-------T-------T----------T------------------T-------¬

¦No.¦Фамилия,  ¦Возраст¦Коэффи-¦Размер    ¦Размер капитализи-¦Приме- ¦

¦п/п¦имя, от-  ¦(полных¦циент  ¦ежемесяч- ¦руемых платежей   ¦чание  ¦

¦   ¦чество    ¦лет),  ¦капита-¦ной       ¦(руб.)            ¦       ¦

¦   ¦          ¦пол по-¦лизации¦страховой ¦гр. 4 x гр. 5     ¦       ¦

¦   ¦          ¦лучате-¦из таб-¦выплаты   ¦                  ¦       ¦

¦   ¦          ¦ля     ¦лицы   ¦(руб.)    ¦                  ¦       ¦

¦   ¦          ¦       ¦Nо. 1.1¦          ¦                  ¦       ¦

+---+----------+-------+-------+----------+------------------+-------+

¦ 1 ¦    2     ¦   3   ¦   4   ¦    5     ¦         6        ¦   7   ¦

+---+----------+-------+-------+----------+------------------+-------+

¦   ¦          ¦       ¦       ¦          ¦                  ¦       ¦

+---+----------+-------+-------+----------+------------------+-------+

¦   ¦          ¦       ¦       ¦          ¦                  ¦       ¦

+---+----------+-------+-------+----------+------------------+-------+

¦Всего по разделу 1.1:                    ¦                  ¦       ¦

L-----------------------------------------+------------------+--------

1.2.  для  оплаты  дополнительных  расходов,  связанных с повреждением

здоровья  пострадавших,  на  их медицинскую и социальную реабилитацию,

Скап2

----T---------T-------T--------T------T-----T------T--------T-------¬

¦No.¦Фамилия, ¦Возраст¦Вид     ¦Номер ¦Коэф-¦Норма-¦Размер  ¦Приме- ¦

¦п/п¦имя, от- ¦(полных¦обеспе- ¦табли-¦фици-¦тивы: ¦капита- ¦чание  ¦

¦   ¦чество   ¦лет),  ¦чения,  ¦цы ко-¦ент  ¦на    ¦лизиру- ¦       ¦

¦   ¦         ¦пол по-¦помощи, ¦эффи- ¦капи-¦обес- ¦емых    ¦       ¦

¦   ¦         ¦лучате-¦ухода   ¦циен- ¦тали-¦пече- ¦платежей¦       ¦

¦   ¦         ¦ля     ¦        ¦тов   ¦зации¦ние,  ¦(руб.)  ¦       ¦

¦   ¦         ¦       ¦        ¦капи- ¦     ¦по-   ¦гр. 6   ¦       ¦

¦   ¦         ¦       ¦        ¦тали- ¦     ¦мощь, ¦х гр. 7 ¦       ¦

¦   ¦         ¦       ¦        ¦зации ¦     ¦уход  ¦        ¦       ¦

¦   ¦         ¦       ¦        ¦      ¦     ¦(руб./¦        ¦       ¦

¦   ¦         ¦       ¦        ¦      ¦     ¦чел.) ¦        ¦       ¦

+---+---------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+

¦ 1 ¦    2    ¦   3   ¦   4    ¦   5  ¦  6  ¦   7  ¦   8    ¦   9   ¦

+---+---------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+

¦   ¦         ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦        ¦       ¦

+---+---------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+

¦   ¦         ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦        ¦       ¦

+---+---------+-------+--------+------+-----+------+--------+-------+

¦Всего по раз делу 1.2:                     ¦      ¦        ¦       ¦

L-------------------------------------------+------+--------+--------

1.3.  для  оплаты  дополнительных  расходов,  связанных с повреждением

здоровья    пострадавших,    на   их   профессиональную   реабилитацию

(профессиональное обучение или переобучение), Скап2проф

----T----------------------T-----------------------T-----------------¬

¦No.¦Фамилия, имя, отчество¦Размер капитализируемых¦   Примечание    ¦

¦п/п¦                      ¦    платежей (руб.)    ¦                 ¦

+---+----------------------+-----------------------+-----------------+

¦ 1 ¦          2           ¦           3           ¦        4        ¦

+---+----------------------+-----------------------+-----------------+

¦   ¦                      ¦                       ¦                 ¦

+---+----------------------+-----------------------+-----------------+

¦   ¦                      ¦                       ¦                 ¦

+---+----------------------+-----------------------+-----------------+

¦   ¦                      ¦                       ¦                 ¦

+---+----------------------+-----------------------+-----------------+

¦Всего по разделу 1.3:                                               ¦

L---------------------------------------------------------------------

Раздел  2.   Расчет  размера  капитализируемых  ежемесячных  страховых

платежей  лицам,  имеющим  право  на  их  получение в связи со смертью

пострадавшего в результате наступления страхового случая, Скап3

----T----------T-------T-------T------T-----T--------T-------T-------¬

¦No.¦Фамилия,  ¦Степень¦Воз-   ¦Номер ¦Коэф-¦Размер  ¦Размер ¦Приме- ¦

¦п/п¦имя, от-  ¦родст- ¦раст   ¦табли-¦фици-¦ежеме-  ¦капита-¦чание  ¦

¦   ¦чество    ¦ва,    ¦(полных¦цы ко-¦ент  ¦сячной  ¦лизиру-¦       ¦

¦   ¦          ¦свойст-¦лет),  ¦эффи- ¦капи-¦страхо- ¦емых   ¦       ¦

¦   ¦          ¦ва     ¦пол по-¦циен- ¦тали-¦вой     ¦плате- ¦       ¦

¦   ¦          ¦       ¦лучате-¦тов   ¦зации¦выплаты ¦жей    ¦       ¦

¦   ¦          ¦       ¦ля     ¦капи- ¦     ¦(руб.)  ¦(руб.) ¦       ¦

¦   ¦          ¦       ¦       ¦тали- ¦     ¦        ¦гр. 6  ¦       ¦

¦   ¦          ¦       ¦       ¦зации ¦     ¦        ¦х гр. 7¦       ¦

+---+----------+-------+-------+------+-----+--------+-------+-------+

¦ 1 ¦    2     ¦   3   ¦   4   ¦  5   ¦  6  ¦   7    ¦   8   ¦   9   ¦

+---+----------+-------+-------+------+-----+--------+-------+-------+

¦   ¦          ¦       ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦

+---+----------+-------+-------+------+-----+--------+-------+-------+

¦   ¦          ¦       ¦       ¦      ¦     ¦        ¦       ¦       ¦

+---+----------+-------+-------+------+-----+--------+-------+-------+

¦Всего по разделу 2:                                 ¦       ¦       ¦

L----------------------------------------------------+-------+--------

Подлежит  внесению  страховщику  (кредитору)  размер  капитализируемых

платежей

(Скап1(раздел  1.1)  + Скап2(раздел  1.2)  + Скап2проф(раздел  1.3)  +

Скап3(раздел2)) = Скап (руб.)

(_____________________________)

          (цифрами)

______________________________________________________________________

                           (прописью)

Расчет выполнил _____________ (______________________)

                  (подпись)          (Ф.И.О.)