Приемо-сдаточная ведомость на средства измерений, принимаемые на поверку

 ________________________________________________________________

                  (наименование поверочного органа)

                 Приемо-сдаточная ведомость N ____

           на средства измерений, принимаемые на поверку

от _______________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, телефон)

"__" __________ 20__ г.

----T---------T---------T---------T-------T-------------------------T----------¬

¦ N ¦   Тип   ¦Заводской¦Комплект-¦Принято¦         Выдано          ¦Примечание¦

¦п/п¦ средств ¦  номер  ¦ность <1>¦       +-----------T-------------+   <2>    ¦

¦   ¦измерений¦         ¦         ¦       ¦Поверенных ¦Непригодных к¦          ¦

¦   ¦         ¦         ¦         ¦       ¦           ¦ применению  ¦          ¦

+---+---------+---------+---------+-------+-----------+-------------+----------+

¦ 1 ¦    2    ¦    3    ¦    4    ¦   5   ¦     6     ¦      7      ¦    8     ¦

+---+---------+---------+---------+-------+-----------+-------------+----------+

¦   ¦         ¦         ¦         ¦       ¦           ¦             ¦          ¦

L---+---------+---------+---------+-------+-----------+-------------+-----------

Итого принято средств измерений: _________________________________

                                      (количество прописью)

Срок получения средств измерений: "__" _______ 20__ г.

Сдал: _________ ___________________

      (подпись) (инициалы, фамилия)

Принял: _________ ___________________

        (подпись) (инициалы, фамилия)

    Дата получения средств измерений из поверки: "__" ____ 20__ г.

Документ, удостоверяющий личность получателя средств  измерений из

поверки __________________________________________________________

           (наименование, номер, место и дата выдачи документа)

Средства измерений в количестве _____________________________ шт.,

                                       (прописью)

    в том числе поверенных ______ шт. и  непригодных ________ шт.,

с извещением о непригодности к применению.

Выдал: _________ ___________________

       (подпись) (инициалы, фамилия)

Получил: _________ ___________________

         (подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Комплектность средств измерений отмечают знаком "+" в случае полной комплектации или знаком "-" в случае неполной.

<2> В графе "Примечание" указывают недостатки.