Предложение по цене лекарственного средства зарубежного производства, предоставляемого на государственную регистрацию (перерегистрацию)

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ЦЕНЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОГО

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ)

________________________________________

(наименование производителя)

----T--------T--------T--------T----------T------T---------------------------T----------T----------T----------------¬

¦Nо.¦Междуна-¦Торговое¦Лекарст-¦Количество¦ Код  ¦      Отпускная цена       ¦Действую- ¦ Сборы за ¦Проект отпускной¦

¦п/п¦родное  ¦наимено-¦венная  ¦в потреби-¦ТН ВЭД¦       производителя       ¦щая ставка¦таможенное¦цены производи- ¦

¦   ¦непатен-¦вание   ¦форма и ¦тельской  ¦      ¦                           ¦таможенной¦оформление¦теля с учетом   ¦

¦   ¦тованное¦        ¦дозиров-¦упаковке  ¦      ¦                           ¦пошлины   ¦ (0,15%)  ¦таможенных рас- ¦

¦   ¦наимено-¦        ¦ка      ¦          ¦      ¦                           ¦          ¦          ¦ходов, в иност- ¦

¦   ¦вание   ¦        ¦        ¦          ¦      ¦                           ¦          ¦          ¦ранной валюте   ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      +-------------------T-------+--T-------+----------+----------------+

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦В стране производи-¦На рос-¦%%¦   В   ¦В иностр. ¦Гр. 9 + Гр. 11 +¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦теля и других стра-¦сийском¦  ¦иностр.¦  валюте  ¦Гр. 12          ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦нах, где зарегист- ¦рынке в¦  ¦валюте ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦рировано лекарст-  ¦иностр.¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦венное средство    ¦валюте,¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦                   ¦прогноз¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      +-----------T-------+<*>    ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦Наименова- ¦Цена в ¦       ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦ние страны ¦иностр.¦       ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦           ¦валюте ¦       ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+

¦ 1 ¦    2   ¦    3   ¦    4   ¦    5     ¦   6  ¦     7     ¦   8   ¦   9   ¦10¦   11  ¦    12    ¦       13       ¦

+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+

¦ 1 ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦           ¦       ¦       ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

+---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+----------------+

¦ 2 ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦           ¦       ¦       ¦  ¦       ¦          ¦                ¦

L---+--------+--------+--------+----------+------+-----------+-------+-------+--+-------+----------+-----------------

--------------------------------

<*> Указывается поставка без оплаты пошлины в согласованный пункт или порт назначения в стране ввоза (назвать этот пункт или порт) и без учета расходов, связанных с таможенным оформлением груза.

Руководитель

"__"________________ 1999 г.

М.П.