План-задание медицинского учреждения Московской области

        ПЛАН-ЗАДАНИЕ ОТ "___" __________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.

                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)

        __________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

          ________________________________________________________

          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

Стационар

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Количество больных¦Объем (койко-дни)  ¦Средняя длительность¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦                  ¦                   ¦          x         ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Количество больных¦Объем (койко-дни)  ¦Средняя длительность¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦                  ¦                   ¦          x         ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Х                 ¦Объем (посещения)  ¦Х                   ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦         x        ¦                   ¦         x          ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Количество больных¦Объем (дни лечения)¦Средняя длительность¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦                  ¦                   ¦         x          ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Количество больных¦Объем (дни лечения)¦Средняя длительность¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦                  ¦                   ¦         x          ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

Стационар на дому (СД)

--------------T------------------T-------------------T--------------------¬

¦Профиль      ¦Количество больных¦Объем (дни лечения)¦Средняя длительность¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦             ¦                  ¦                   ¦                    ¦

+-------------+------------------+-------------------+--------------------+

¦ИТОГО        ¦                  ¦                   ¦         x          ¦

L-------------+------------------+-------------------+---------------------

    ИТОГО по ______________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

---------------------------------------------------T----------------------¬

¦Наименование медицинской помощи                   ¦Объем (соответствующие¦

¦                                                  ¦единицы измерения)    ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦Стационар                                         ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦Стационар, приравненный к областному уровню       ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦АПП                                               ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦ДСС                                               ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦ДСП                                               ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦СД                                                ¦                      ¦

L--------------------------------------------------+-----------------------

--------------------------------

<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не формируются.

    Исполнительный директор МОФОМС                            А.А. Черепова

                                               М.П.

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Главный врач                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Директор филиала МОФОМС <**> ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <**>       __________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <**>       __________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <**>       __________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

--------------------------------

<**> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.