Письмо-распоряжение на выплату страховой суммы по страхованию к бракосочетанию. Форма N 194-Б

                                                         Форма N 194-б

Управление государственного                 Инспекция государственного

страхования _______________                 страхования по ___________

___________________________                           (городу, району)

  (области, края, АССР)

                                            __________________________

                         ПИСЬМО-РАСПОРЯЖЕНИЕ

     Управление государственного страхования по ______________________

                                                   (области, краю,

_______________________________________________ разрешает выплатить по

                   АССР)

страховому свидетельству N ________ страховую сумму в размере ________

___________________________ руб. по договору страхования, заключенному

______________________________________________________________________

                  (фамилия, инициалы страхователя)

в пользу _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество застрахованного)

в    связи    с  окончанием   срока   страхования   и  вступлением   в

зарегистрированный брак (достижением возраста 21 года).

                       Начальник управления

                       государственного страхования по _______________

                                                       _______________

                                                          (подпись)

                       выплат

Начальник отдела -------------------                   _______________

                 личного страхования                      (подпись)