Основные сведения о повреждении производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог. Форма N 3

                                                               Форма 3

                          ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

     о повреждении (разрушении) ______________________________________

                                       (производственных зданий

______________________________________________________________________

  и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно - коммунального

______________________________________________________________________

                      хозяйства, мостов, дорог)

     и материальном ущербе от ________________________________________

                                 (наводнения, ураганного (штормового)

______________________________________________________________________

                ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)

______________________________________________________________________

            (хозяйство, район, область, край, республика)

----T---------------------------T-------------------T--------T-------------------------------T----------T---------T----------¬

¦N  ¦ Наименование пострадавшего¦Степень повреждения¦Краткая ¦       Согласно данным         ¦Остаточная¦ Сумма   ¦Возмещен- ¦

¦   ¦ здания (сооружения), его  ¦   (разрушения)    ¦характе-¦    бухгалтерского учета       ¦стоимость,¦ущерба,  ¦ный ущерб ¦

¦   ¦ ведомственная принадлеж-  ¦(сильная, средняя, ¦ристика +------T------------T-----------+тыс. руб. ¦тыс. руб.¦страховы- ¦

¦   ¦          ность            ¦    слабая) <*>    ¦повреж- ¦год   ¦ балансовая ¦амортизация¦          ¦         ¦ми орга-  ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦дений   ¦возве-¦ стоимость, ¦на  199_ г.¦          ¦         ¦низациями,¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦дения ¦ тыс. руб.  ¦           ¦          ¦         ¦тыс. руб. ¦

+---+---------------------------+-------------------+--------+------+------------+-----------+----------+---------+----------+

¦ 1 ¦            2              ¦          3        ¦    4   ¦  5   ¦     6      ¦     7     ¦     8    ¦   9     ¦    10    ¦

+---+---------------------------+-------------------+--------+------+------------+-----------+----------+---------+----------+

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

¦   ¦                           ¦                   ¦        ¦      ¦            ¦           ¦          ¦         ¦          ¦

L---+---------------------------+-------------------+--------+------+------------+-----------+----------+---------+-----------

--------------------------------

<*> Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери; средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины; сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Руководитель хозяйства ___________  _____________  ___________________

                       (подпись)       (дата)           (Ф.И.О.)

Руководитель бюро технической

инвентаризации         ___________  _____________  ___________________

                       (подпись)       (дата)           (Ф.И.О.)

Руководитель

страхового органа      ___________  _____________  ___________________

                       (подпись)       (дата)           (Ф.И.О.)