Опросный лист в поддержку инициативы о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления в Красногорском муниципальном районе Московской области

Примерная форма

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

_________________________________________________________

(определение соответствующей территории

сельского поселения Ильинское)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории:

----T-------------T---------------------T----------T--------------T-----------¬

¦N  ¦Фамилия,     ¦Год рождения         ¦Адрес     ¦Серия и номер ¦Подпись    ¦

¦п/п¦имя, отчество¦(в возрасте 16 лет   ¦места     ¦паспорта      ¦и дата     ¦

¦   ¦             ¦на день голосования -¦жительства¦или документа,¦ее внесения¦

¦   ¦             ¦дополнительно день   ¦          ¦заменяющего   ¦           ¦

¦   ¦             ¦и месяц рождения)    ¦          ¦паспорт       ¦           ¦

¦   ¦             ¦                     ¦          ¦гражданина    ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦1. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦2. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦3. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦4. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦5. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦6. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦7. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦8. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦9. ¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

+---+-------------+---------------------+----------+--------------+-----------+

¦10.¦             ¦                     ¦          ¦              ¦           ¦

L---+-------------+---------------------+----------+--------------+------------

    Опросный лист удостоверяю

__________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан,

  адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись)

__________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного заверять подпись

____________________________________