Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей в территориальном органе ФМС России

__________________________________________________________________

        (наименование территориального органа ФМС России)

                      ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,

     разлученного с родителями или не имеющего родителей <1>

   Место                           Дата заполнения _______________

    для                            Фамилия и инициалы регистратора

фотографии                          ______________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать ___________

__________________________________________________________________

2. Неофициальное имя, возможно используемое в  семье  или  другими

лицами ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ______________________________

4. Пол ________

5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Адрес последнего постоянного места жительства _________________

__________________________________________________________________

7. Национальность _______________________________

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и

когда выдан) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Родной язык _________________________

10. Другие языки, которыми владеет ребенок _______________________

11. Вероисповедание ______________________________________________

12. Образование __________________________________________________

13. Особые приметы _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Состояние здоровья ___________________________________________

15. Группа крови ___________________________________

16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Сведения о родственниках:

Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________

__________________________________________________________________

ее возраст _______________, национальность ______________________,

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ней __________________

                        оборотная сторона

Фамилия, имя, отчество отца ______________________________________

__________________________________________________________________

его возраст _______________, национальность _____________________,

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ним ________________________

Другие  родственники  (указать   степень  родства,  фамилию,  имя,

отчество, возраст, известный адрес, дату последнего контакта) ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18.  Когда  и откуда прибыл  на  территорию  Российской  Федерации

(с  территории  иностранного  государства  или с территории одного

субъекта  Российской  Федерации  на  территорию  другого  субъекта

Российской Федерации) ____________________________________________

__________________________________________________________________

19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным  с

родственниками (фиксируется максимально подробно) ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (фамилия, имя,

отчество, адрес) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Сведения о размещении ребенка на момент  заполнения  опросного

листа ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований) ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                              Руководитель территориального органа

                                           ФМС России

                              ____________________________________

                                  (фамилия, инициалы, подпись)

"__" _____________ г.

    М.П.

--------------------------------

<1> Опросный лист ребенка заполняется в 2-х экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе ФМС России, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.