Опросный лист, отражающий основные финансово-хозяйственные показатели организации в городе Москве

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ,

                ОТРАЖАЮЩИЙ ОСНОВНЫЕ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННЫЕ

                          ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ

                _______________________________________

                  (наименование организации)/ИНН/КПП

    Дата первичной постановки на учет:

    Дата постановки на учет в ИФНС (МИФНС) России по г. Москве N __:

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Местонахождение                                                          ¦

+--------------------------------------T----------------------------------+

¦Юридический адрес                     ¦Фактический адрес                 ¦

+--------------------------------------+----------------------------------+

¦                 1                    ¦              2                   ¦

+--------------------------------------+----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

L--------------------------------------+-----------------------------------

Ф.И.О. и контактные телефоны:

Руководитель:

Главный бухгалтер:

Основной вид деятельности (наименование и код по ОКВЭД):

Учредители организации:

- юридические лица:

- физические лица:

Сведения о занимаемых помещениях и земельных участках:

------------------T------------------------T------------------------------¬

¦Наименование     ¦Адрес (местонахождение  ¦Основание пользования         ¦

¦арендодателя     ¦недвижимого имущества)  ¦(собственность, аренда)       ¦

¦(физическое или  ¦                        ¦и площадь                     ¦

¦юридическое лицо)¦                        +-----------T------------------+

¦                 ¦                        ¦помещения  ¦земельного участка¦

+-----------------+------------------------+-----------+------------------+

¦        1        ¦           2            ¦     3     ¦        4         ¦

+-----------------+------------------------+-----------+------------------+

¦                 ¦                        ¦           ¦                  ¦

L-----------------+------------------------+-----------+-------------------

-----T-----------------------T----------T-------------T---------T---------¬

¦N   ¦Показатель             ¦Единица   ¦Позапрошлый  ¦Прошлый  ¦Отчетный ¦

¦п/п ¦                       ¦измерения ¦год          ¦год      ¦период   ¦

¦    ¦                       ¦          ¦             ¦         ¦текущего ¦

¦    ¦                       ¦          ¦             ¦         ¦года     ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦1.  ¦Доходы от реализации   ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦2.  ¦Расходы по производству¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦и реализации           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦3.  ¦Внереализационные      ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦доходы                 ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦4.  ¦Внереализационные      ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦расходы                ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦5.  ¦Налогооблагаемая       ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦прибыль (убытки)       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦6.  ¦Прибыль (убыток)       ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦по бухгалтерскому учету¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦7.  ¦Стоимость основных     ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦средств на конец       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦отчетного периода      ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦(стр. 120 формы 1,     ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦Бухгалтерский баланс)  ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦8.  ¦Платежи за аренду      ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦помещений, земли       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦и средства производства¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦9.  ¦Средства, направленные ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦на  развитие           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦производства           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦(инвестиции)           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦10. ¦Фонд начисленной       ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦заработной платы       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦по данным организации  ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦11. ¦Налоговая база по ЕСН  ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦в части ФСС            ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦12. ¦Средняя численность    ¦человек   ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦по данным организации  ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦13. ¦Средняя заработная     ¦рублей    ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦плата в месяц по данным¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦организации:           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦- руководители         ¦рублей    ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦- служащие             ¦рублей    ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦- рабочие              ¦рублей    ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦14. ¦Доля заработной платы  ¦%         ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦в себестоимости        ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦15. ¦Просроченная           ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦задолженность по       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦налогам и сборам       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦в целом                ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦В том числе:           ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦по НДС                 ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦по налогу на прибыль   ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦16. ¦Перечислено НДФЛ       ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦в бюджет               ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦17. ¦Уплачено ЕСН в бюджет  ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦Просроченная           ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦задолженность по       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦перечислению ЕСН       ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

+----+-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦18. ¦Уплачено страховых     ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦взносов на обязательное¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦пенсионное страхование ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦в Пенсионный фонд      ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    +-----------------------+----------+-------------+---------+---------+

¦    ¦Задолженность          ¦тыс. руб. ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦по перечислению        ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

¦    ¦страховых взносов      ¦          ¦             ¦         ¦         ¦

L----+-----------------------+----------+-------------+---------+----------

Справочно:

1. Пункты 1-5 заполняются организациями на основании показателей декларации по налогу на прибыль.

2. В пунктах 5 и 6 убыток отражается со знаком "минус" (-).

3. Если организация имеет финансовый и (или) налоговый убыток за более чем 3 указанных в опросном листе периода, то указываются:

а) периоды, за которые организация имеет убытки, кроме указанных в графах 4-6 таблицы (количество месяцев);

б) суммы убытков за периоды, указанные в подпункте "а" (тыс. руб.);

в) наличие просроченной задолженности по платежам в бюджеты всех уровней (с расшифровкой по видам налогов), а также в государственные внебюджетные фонды:

- период (кол-во месяцев);

- сумма за период (тыс. руб.).

4. Сообщается о наличии (отсутствии) у организации инвестиционных программ:

- при наличии инвестиционной программы следует дать краткую характеристику направленности данной программы ____________________;

- или же указать на отсутствие инвестиционной программы __________

5. Сообщается о наличии (отсутствии) у организации бизнес-плана по выходу из убыточного состояния:

- при наличии бизнес-плана он представляется рабочей группе;

- или же указать на отсутствие бизнес-плана.

6. Указывается количество работников, постоянно зарегистрированных за пределами города Москвы, привлекаемых для осуществления деятельности организации (чел.) - _____, в том числе иностранных (чел.) - _____ Их доля в общем количестве работников - ________

Руководитель организации                                  _________________

                                                               (подпись)

Главный бухгалтер                                         _________________

                                                               (подпись)

(Место печати)