Опросный лист лица, ходатайствующего о предоставлении Российской Федерацией политического убежища (приложение к ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища)

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                  лица, ходатайствующего о предоставлении

                Российской Федерацией политического убежища

                                         Личное дело N ____________________

                                         Дата опроса "__" ______________ г.

                                         Время начала опроса ______________

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя (имена) ____________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________

5. Гражданство ____________________________________________________________

6. Государство  прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства ________________________________________________

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________

___________________________________________________________________________

2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер  телефона

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан           ______________________

                                                   (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                         ______________________

                                                    (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ                           ¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заявляю,  что  могу  читать  на русском языке. С моих слов все изложенное¦

¦записано верно и соответствует действительности.                         ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись заявителя ______________              Дата ______________________¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заявляю,  что  мне  был  сделан  перевод  содержания  опросного  листа  с¦

¦русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное¦

¦записано верно и соответствует действительности.                         ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись заявителя ______________              Дата ______________________¦

L--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------¬

¦                         ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА                          ¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заверяю,  что  перевел  заявителю  содержание  опросного листа с русского¦

¦на _________________ язык и с ______________ на русский язык.            ¦

¦Заявитель  заверил  меня,  а через меня и сотрудника, проводившего опрос,¦

¦что его ответы  на заданные  вопросы  записаны   верно,  и  он   согласен¦

¦с вышеизложенным.                                                        ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись переводчика _________________            Дата ___________________¦

L--------------------------------------------------------------------------

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                            Подпись _______________________

Дата "__" _________________ г.              Время окончания опроса ________