Опросный лист граждан муниципального образования «Городское поселение Зарайск» Зарайского района Московской области

    Территория проведения опроса граждан: _________________________________

    Дата и сроки проведения опроса граждан:

______________________________________________

    Участок              проведения             опроса             граждан:

_______________________________________

    Вопросы, предлагаемые при проведении опроса:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    Разъяснения порядка заполнения опросного листа:

    сведения  об  участнике  опроса  вносятся  лицом,  осуществляющим  сбор

подписей  участников  опроса  в  опросных  листах.  Участник  опроса должен

предъявить  данному лицу паспорт или иной заменяющий его документ. Участник

опроса  в  соответствующей графе относительно каждого предлагаемого вопроса

указывает  "ДА"  или  "НЕТ". Если участник опроса не хочет отвечать на один

или  несколько  предлагаемых  вопросов, то в соответствующей графе ставится

прочерк  и  ответ  по  данному  вопросу  не  засчитывается. Участник опроса

собственноручно ставит свою подпись и дату ее внесения в подписной лист.

---T--------T--------T-----------T--------------T-------------T---------T---------¬

¦N ¦Фамилия,¦Дата    ¦Адрес места¦Серия и номер ¦Ответ на     ¦Подпись  ¦Дата     ¦

¦  ¦имя,    ¦рождения¦жительства ¦паспорта      ¦вопрос       ¦участника¦внесения ¦

¦  ¦отчество¦        ¦           ¦              ¦             ¦опроса   ¦подписи  ¦

+--+--------+--------+-----------+--------------+------T------+---------+---------+

¦  ¦        ¦        ¦           ¦              ¦N 1   ¦N 2   ¦         ¦         ¦

+--+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+---------+

¦1 ¦        ¦        ¦           ¦              ¦      ¦      ¦         ¦         ¦

+--+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+---------+

¦2 ¦        ¦        ¦           ¦              ¦      ¦      ¦         ¦         ¦

L--+--------+--------+-----------+--------------+------+------+---------+----------

Опросный лист удостоверяю _________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

    собиравшего подписи участников опроса, его подпись и дата ее внесения)

В  результате   проверки   из   опросного   листа   исключены  подписи  под

номерами: ______________________________

Опросный лист проверен

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество члена Комиссии по проведению опроса граждан,

                      его подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________