Опросный лист граждан городского округа Котельники Московской области

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Основание проведения опроса ______________

Вопрос ___________________________________

Лист N ___

----T---------T--------T-------------------T-------------T------------T-----------T--------------¬

¦N  ¦Фамилия, ¦Год     ¦Адрес постоянного  ¦Серия и номер¦"За"        ¦"Против"   ¦"Воздержалось"¦

¦п/п¦имя,     ¦(дата)  ¦(преимущественного)¦паспорта или ¦подпись     ¦подпись    ¦подпись       ¦

¦   ¦отчество ¦рождения¦проживания         ¦заменяющего  ¦гражданина, ¦гражданина,¦гражданина,   ¦

¦   ¦         ¦        ¦                   ¦его документа¦дата        ¦дата       ¦дата внесения ¦

¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦внесения    ¦внесения   ¦подписи       ¦

¦   ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦подписи     ¦подписи    ¦              ¦

+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+

¦1. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦

+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+

¦2. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦

+---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+--------------+

¦3. ¦         ¦        ¦                   ¦             ¦            ¦           ¦              ¦

L---+---------+--------+-------------------+-------------+------------+-----------+---------------

Председатель комиссии

по подготовке и проведению

опроса                       __________ _____________ ______

                              (подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)

Секретарь комиссии

по подготовке и проведению

опроса                       __________ _____________ ______

                              (подпись)    (Ф.И.О.)   (дата)