Опись документов представленных в лицензирующий орган соискателем лицензии (лицензиатом) для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (переоформления Документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя))

    Регистрационный номер ___________________

                               заполняет

                          лицензирующий орган

                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что ________________________________

                                  Наименование юридического лица/

__________________________________________________________________

 фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя

    в  лице   представителя   соискателя   лицензии   (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -

__________________________________________________________________

                наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии

на   медицинскую    деятельность,    переоформления     документа,

подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

----T---------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦        Наименование документа         ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п¦                                       ¦листов¦представлено ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦      ¦             ¦

¦   ¦медицинскую деятельность с указанием   ¦      ¦             ¦

¦   ¦заявляемых работ (услуг).              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов.    ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 3.¦<*> Копия платежного поручения с       ¦      ¦             ¦

¦   ¦оригинальной отметкой банка о принятии ¦      ¦             ¦

¦   ¦к исполнению платежа (государственной  ¦      ¦             ¦

¦   ¦пошлины в размере 300 рублей) за       ¦      ¦             ¦

¦   ¦рассмотрение заявления о предоставлении¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензии; платежа (государственной     ¦      ¦             ¦

¦   ¦пошлины в размере 100 рублей) за       ¦      ¦             ¦

¦   ¦рассмотрение заявления о переоформлении¦      ¦             ¦

¦   ¦документа, подтверждающего наличие     ¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензии.                              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 4.¦<*> Копия выданного в установленном    ¦      ¦             ¦

¦   ¦порядке санитарно-эпидемиологического  ¦      ¦             ¦

¦   ¦заключения о соответствии соискателя   ¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензии (лицензиата) санитарным       ¦      ¦             ¦

¦   ¦правилам осуществляемой медицинской    ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности.                          ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 5.¦<*> Копии документов об образовании    ¦      ¦             ¦

¦   ¦(послевузовском профессиональном       ¦      ¦             ¦

¦   ¦образовании, повышении квалификации) и ¦      ¦             ¦

¦   ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦      ¦             ¦

¦   ¦руководителя юридического лица или его ¦      ¦             ¦

¦   ¦заместителя;                           ¦      ¦             ¦

¦   ¦копии документов об образовании        ¦      ¦             ¦

¦   ¦(послевузовском, дополнительном        ¦      ¦             ¦

¦   ¦профессиональном образовании, повышении¦      ¦             ¦

¦   ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦      ¦             ¦

¦   ¦штате соискателя лицензии или          ¦      ¦             ¦

¦   ¦привлекаемых им на законном основании  ¦      ¦             ¦

¦   ¦для осуществления работ (услуг);       ¦      ¦             ¦

¦   ¦копии документов об образовании        ¦      ¦             ¦

¦   ¦(послевузовском, дополнительном        ¦      ¦             ¦

¦   ¦профессиональном образовании,          ¦      ¦             ¦

¦   ¦повышении квалификации) и документов,  ¦      ¦             ¦

¦   ¦подтверждающих стаж работы             ¦      ¦             ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя,       ¦      ¦             ¦

¦   ¦связанный с выполнением работ (услуг). ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 6.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦

¦   ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦      ¦             ¦

¦   ¦собственности или ином законном        ¦      ¦             ¦

¦   ¦основании зданий, помещений,           ¦      ¦             ¦

¦   ¦необходимых для осуществления          ¦      ¦             ¦

¦   ¦медицинской деятельности.              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 7.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦

¦   ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦      ¦             ¦

¦   ¦собственности или ином законном        ¦      ¦             ¦

¦   ¦основании оборудования и другого       ¦      ¦             ¦

¦   ¦материально-технического оснащения,    ¦      ¦             ¦

¦   ¦необходимых для осуществления          ¦      ¦             ¦

¦   ¦медицинской деятельности.              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 8.¦<*> Копии регистрационных удостоверений¦      ¦             ¦

¦   ¦и сертификатов соответствия на         ¦      ¦             ¦

¦   ¦используемую медицинскую технику.      ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 9.¦<*> Копии документов об образовании и  ¦      ¦             ¦

¦   ¦квалификации работников соискателя     ¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензии, осуществляющих техническое   ¦      ¦             ¦

¦   ¦обслуживание медицинской техники, или  ¦      ¦             ¦

¦   ¦договора с организацией, имеющей       ¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензию на осуществление этого вида   ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности.                          ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее   ¦      ¦             ¦

¦   ¦документы на лицензирование.           ¦      ¦             ¦

L---+---------------------------------------+------+--------------

    --------------------------------

    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,

предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:               Документы сдал соискатель лицензии

                                (лицензиат):

Должность                       Руководитель соискателя лицензии

сотрудника                      (лицензиата) или индивидуальный

Росздравнадзора                 предприниматель

                                Представитель соискателя лицензии

                                (лицензиата) по доверенности

Фамилия                         N _________________

Имя                             от "__" __________________

Отчество                        По почте

Подпись

                                Подпись

М.П.                            М.П.

Лицензирующего органа           Заявителя