Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность)

                         Опись документов,

        представленных соискателем лицензии (лицензиатом),

             для получения лицензии на осуществление

                     медицинской деятельности

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

                                              Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

                                                  наименование

______________________________________ представил, а лицензирующий

   соискателя лицензии (лицензиата)

орган _____________________________________________________ принял

               наименование лицензирующего органа

"__" _______ 200_ г. за N ____________ нижеследующие документы:

----T----------------------------------------------T----T--------¬

¦ N ¦           Наименование документа             ¦Кол-¦Дополни-¦

¦п/п¦                                              ¦во  ¦тельно  ¦

¦   ¦                                              ¦лис-¦пред-   ¦

¦   ¦                                              ¦тов ¦ставлено¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии с         ¦    ¦        ¦

¦   ¦приложением(ями) с указанием номенклатуры     ¦    ¦        ¦

¦   ¦работ и услуг по оказанию медицинской помощи  ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 2.¦Копии учредительных документов                ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 3.¦Копия документа, подтверждающего факт внесения¦    ¦        ¦

¦   ¦сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ           ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 4.¦Копия документа о постановке соискателя       ¦    ¦        ¦

¦   ¦лицензии на учет в налоговом органе           ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 5.¦Документ, подтверждающий уплату               ¦    ¦        ¦

¦   ¦государственной пошлины за рассмотрение       ¦    ¦        ¦

¦   ¦лицензирующим органом заявления о рассмотрении¦    ¦        ¦

¦   ¦заявления о предоставлении/переоформлении     ¦    ¦        ¦

¦   ¦лицензии                                      ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 6.¦Копия санитарно-эпидемиологического заключения¦    ¦        ¦

¦   ¦о соответствии санитарным правилам выполняемых¦    ¦        ¦

¦   ¦работ и предоставляемых услуг, составляющих   ¦    ¦        ¦

¦   ¦медицинскую деятельность                      ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 7.¦Документы, подтверждающие наличие в штате     ¦    ¦        ¦

¦   ¦работников (врачей, среднего медицинского     ¦    ¦        ¦

¦   ¦персонала, инженерно-технических работников и ¦    ¦        ¦

¦   ¦др.), имеющих высшее или среднее специальное  ¦    ¦        ¦

¦   ¦образование и специальную подготовку,         ¦    ¦        ¦

¦   ¦соответствующие требованиям и характеру       ¦    ¦        ¦

¦   ¦выполняемых работ и предоставляемых услуг, а  ¦    ¦        ¦

¦   ¦также наличие у руководителя лицензиата и     ¦    ¦        ¦

¦   ¦(или) уполномоченного им лица высшего         ¦    ¦        ¦

¦   ¦специального образования и стажа работы по    ¦    ¦        ¦

¦   ¦лицензируемой деятельности (по конкретным     ¦    ¦        ¦

¦   ¦видам работ и услуг) не менее 5 лет, с        ¦    ¦        ¦

¦   ¦приложением документов, подтверждающих        ¦    ¦        ¦

¦   ¦повышение не реже 1 раза в 5 лет              ¦    ¦        ¦

¦   ¦квалификации работников юридического лица,    ¦    ¦        ¦

¦   ¦осуществляющих медицинскую деятельность, а    ¦    ¦        ¦

¦   ¦также индивидуального предпринимателя         ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 8.¦Документы, подтверждающие наличие у           ¦    ¦        ¦

¦   ¦соискателя лицензии (лицензиата)              ¦    ¦        ¦

¦   ¦принадлежащих ему на праве собственности      ¦    ¦        ¦

¦   ¦или на ином законном основании                ¦    ¦        ¦

¦   ¦соответствующих помещений                     ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦ 9.¦Документы, подтверждающие соответствие        ¦    ¦        ¦

¦   ¦лицензионным требованиям и условиям           ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦10.¦Документы, подтверждающие наличие             ¦    ¦        ¦

¦   ¦соответствующих организационно-технических    ¦    ¦        ¦

¦   ¦условий материально-технического оснащения,   ¦    ¦        ¦

¦   ¦включая оборудование, инструменты, транспорт и¦    ¦        ¦

¦   ¦документацию, обеспечивающих использование    ¦    ¦        ¦

¦   ¦медицинских технологий, разрешенных к         ¦    ¦        ¦

¦   ¦применению Федеральной службой по надзору в   ¦    ¦        ¦

¦   ¦сфере здравоохранения и социального развития  ¦    ¦        ¦

+---+----------------------------------------------+----+--------+

¦11.¦Документы, подтверждающие наличие и содержание¦    ¦        ¦

¦   ¦в работоспособном состоянии средств           ¦    ¦        ¦

¦   ¦противопожарной защиты (пожарной сигнализации ¦    ¦        ¦

¦   ¦и пожаротушения), противопожарного            ¦    ¦        ¦

¦   ¦водоснабжения и необходимого для ликвидации   ¦    ¦        ¦

¦   ¦пожара расчетного запаса специальных средств, ¦    ¦        ¦

¦   ¦а также наличие плана действий персонала на   ¦    ¦        ¦

¦   ¦случай пожара                                 ¦    ¦        ¦

L---+----------------------------------------------+----+---------

----------------------------T------------------------------------¬

¦Лицензирующий орган        ¦Соискатель лицензии (лицензиат)     ¦

+-------------------T-------+------------------------T-----------+

¦Должность работника¦       ¦Должность работника     ¦           ¦

¦лицензирующего     ¦       ¦соискателя лицензии     ¦           ¦

¦органа             ¦       ¦(лицензиата)            ¦           ¦

+-------------------+-------+------------------------+-----------+

¦Фамилия            ¦       ¦Фамилия                 ¦           ¦

+-------------------+-------+------------------------+-----------+

¦Имя                ¦       ¦Имя                     ¦           ¦

+-------------------+-------+------------------------+-----------+

¦Отчество           ¦       ¦Отчество                ¦           ¦

L-------------------+-------+------------------------+-----------+

                            ¦Документ, на основании  ¦           ¦

                            ¦которого действует      ¦           ¦

                            ¦представитель соискателя¦           ¦

                            ¦лицензии (лицензиата)   ¦           ¦

                            L------------------------+------------

----------------------------T------------------------------------¬

¦                           ¦                                    ¦

¦                -----------+------------------------------------+

¦                ¦          ¦                                    ¦

¦                L----------+------------------------------------+

¦М.П.             (подпись) ¦              (подпись)             ¦

L---------------------------+-------------------------------------