Образец талона (направления) на получение проездных билетов на авиационный транспорт для проезда к месту отдыха и обратно (приложение к договору на перевозку пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно авиационным транспортом на внутренних авиалиниях)

ОБРАЗЕЦ ТАЛОНА (НАПРАВЛЕНИЯ)

НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОЕЗДНЫХ БИЛЕТОВ НА АВИАЦИОННЫЙ ТРАНСПОРТ

ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

--------------------------------T--------------------------------¬

¦      Талон (направление)      ¦                                ¦

¦ПФР  на получение проездных    ¦   Настоящий талон дает право   ¦

¦     билетов на авиационный    ¦     на получение проездных     ¦

¦     транспорт для проезда     ¦Л    билетов на авиационный     ¦

¦    к месту отдыха и обратно   ¦и транспорт для проезда к месту ¦

¦                               ¦н     отдыха на территории      ¦

¦_______________________________¦и    Российской Федерации и     ¦

¦ (Наименование территориального¦я            обратно            ¦

¦          органа ПФР)          ¦                                ¦

¦_______________________________¦с      Талон не дает права      ¦

¦    (Название транспортной     ¦г     безбилетного проезда      ¦

¦         организации)          ¦и                               ¦

¦Договор от _______ N __________¦б  Передача талона другому лицу ¦

¦Срок действия талона с __ по __¦а          запрещается          ¦

¦Фамилия _______________________¦                                ¦

¦Имя ___________________________¦  Действителен при предъявлении ¦

¦Отчество ______________________¦   документа, удостоверяющего   ¦

¦Полный маршрут следования _____¦            личность            ¦

¦_______________________________¦                                ¦

¦Пункт отправления _____________¦    Проездной билет подлежит    ¦

¦_______________________________¦      возврату в орган ПФР,     ¦

¦Пункт назначения ______________¦  в котором получен специальный ¦

¦_______________________________¦       талон (направление)      ¦

¦Код категории __ Код региона __¦                                ¦

¦СНИЛС _________________________¦                                ¦

¦          (страховой номер     ¦                                ¦

¦          индивидуального      ¦                                ¦

¦          лицевого счета)      ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦Дата выдачи ______________     ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦_________________  ____________¦                                ¦

¦    (подпись         (Ф.И.О.)  ¦                                ¦

¦ ответственного                ¦                                ¦

¦     лица)                     ¦                                ¦

¦                               ¦                                ¦

¦М.П.              Серия 000000 ¦                                ¦

¦Гербовая печать     Подделка   ¦                                ¦

¦                  преследуется ¦                                ¦

¦                    по закону  ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

+------------------------------T+------------------------------¬ ¦

¦  Корешок талона (направления)¦¦                              ¦ ¦

¦ПФР  на получение проездных   ¦¦  --------------------------¬ ¦ ¦

¦     билетов на авиационный   ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦     транспорт для проезда    ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦    к месту отдыха и обратно  ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦                              ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦______________________________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦(Наименование территориальног  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦          органа ПФР)         ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦______________________________¦¦Л ¦                         ¦ ¦ ¦

¦    (Название транспортной    ¦¦и ¦                         ¦ ¦ ¦

¦         организации)         ¦¦н ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Договор от _______ N _________¦¦и ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Срок действия талона с __ по _¦¦я ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Фамилия ______________________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Имя __________________________¦¦с ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Отчество _____________________¦¦г ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Полный маршрут следования ____¦¦и ¦                         ¦ ¦ ¦

¦______________________________¦¦б ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Пункт отправления ____________¦¦а ¦                         ¦ ¦ ¦

¦______________________________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Пункт назначения _____________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦______________________________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦Код категории __ Код региона _¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦СНИЛС ________________________¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦         (страховой номер     ¦¦  ¦                         ¦ ¦ ¦

¦          индивидуального     ¦¦  L-------------------------- ¦ ¦

¦          лицевого счета)     ¦¦                              ¦ ¦

¦                              ¦¦                              ¦ ¦

¦Дата выдачи ______________    ¦¦                              ¦ ¦

¦                              ¦¦                              ¦ ¦

¦_________________  ___________¦¦                              ¦ ¦

¦    (подпись         (Ф.И.О.) ¦¦                              ¦ ¦

¦ ответственного               ¦¦                              ¦ ¦

¦     лица)                    ¦¦                              ¦ ¦

¦                              ¦¦                              ¦ ¦

¦М.П.              Серия 000000¦¦                              ¦ ¦

¦Гербовая печать     Подделка  ¦¦                              ¦ ¦

¦                  преследуется¦¦                              ¦ ¦

¦                   по закону  ¦¦                              ¦ ¦

L------------------------------++------------------------------+--

Заместитель начальника Департамента финансового обеспечения системы ПФР О.В.НИКИТИНА