Наряд-допуск на выполнение работ с повышенной опасностью, выполняемых в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, на предприятиях и в организациях Министерства обороны Российской Федерации

     __________________________________________________________

                  (наименование воинской части <*>)

--------------------------------

<*> Воинская часть указывается по условному наименованию, а если его нет - по действительному наименованию.

                     НАРЯД-ДОПУСК N ___________

                                           "___"______________ 19__ г.

     1. Ответственному исполнителю работ _____________________________

______________________________________________________________________

           (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

___________________ поручается произвести ____________________________

                                               (указывается место

______________________________________________________________________

               производства работы, содержание работы)

     2.   Перечень   и  последовательность   (при  необходимости)  мер

безопасности:

     а) при подготовке рабочего места ________________________________

______________________________________________________________________

             (указываются конкретные меры безопасности)

______________________________________________________________________

     б) при производстве работ _______________________________________

                         (указываются конкретные меры безопасности или

______________________________________________________________________

  номера пунктов (параграфов) правил и инструкций по охране труда)

     3.   Разрешение  на  производство  работ  в охранной  зоне  линии

электропередачи (связи, радиофикации) получено _______________________

______________________________________________________________________

                      (номер и дата разрешения)

     4. Начало работы "___"____________ 19__ г.

     Окончание работы "___"____________ 19__ г.

     5. Ответственный руководитель работ _____________________________

                                                  (должность,

______________________________________________________________________

                 воинское звание, фамилия, инициалы)

     6. Допускающий __________________________________________________

                              (должность, воинское звание,

______________________________________________________________________

                         фамилия, инициалы)

     Выдающий наряд-допуск ___________________________________________

                                             (должность,

______________________________________________________________________

                      воинское звание, подпись)

     7. Состав бригады и отметка о проведении инструктажа

----T---------T----------T-------------T------T----------------------¬

¦N  ¦Воинское ¦Должность ¦Наименование ¦Дата  ¦       Подписи        ¦

¦п/п¦звание,  ¦(специ-   ¦ документа,  ¦  и   +-------------T--------+

¦   ¦фамилия, ¦альность, ¦на основании ¦время ¦допускающего ¦ членов ¦

¦   ¦инициалы ¦ВУС)      ¦  которого   ¦      ¦(ответствен- ¦бригады ¦

¦   ¦         ¦          ¦  проведен   ¦      ¦ного руково- ¦        ¦

¦   ¦         ¦          ¦ инструктаж  ¦      ¦дителя работ)¦        ¦

+---+---------+----------+-------------+------+-------------+--------+

¦   ¦         ¦          ¦             ¦      ¦             ¦        ¦

L---+---------+----------+-------------+------+-------------+---------

               Ответственный руководитель работ ______________________

                                                      (подпись)

     8.   Мероприятия,   предусмотренные  в подпункте  "а"  пункта  2,

выполнены.

     Рабочее место подготовлено к проведению работ.

     Допускающий (ответственный исполнитель работ) ___________________

                                                        (подпись)

     9.  Подготовку рабочего места для производства сварочных и других

огневых  работ,  работ   с   взрывоопасными   и   взрывопожароопасными

изделиями  и  веществами  проверил ___________________________________

                                            (дата и подпись

______________________________________________________________________

   начальника службы противопожарной защиты и спасательных работ)

     10. Подготовку рабочего места проверил.

     Производство  работ разрешаю с ________ час.  _______ мин.  "___"

___________ 19__ г.

              Ответственный руководитель работ _______________________

                                                      (подпись)

     11.  Наряд-допуск получил _________ час.  _________ мин.    "___"

______ 19__ г.

              Ответственный исполнитель работ ________________________

                                                      (подпись)

     12. Работа по наряду-допуску окончена

     в __________ час. __________ мин. "___" ______________ 19__ г.

     Бригада выведена;  инструмент,  приспособления,  материалы и т.п.

убраны; наряд-допуск сдан.

              Ответственный исполнитель работ ________________________

                                                      (подпись)

              Допускающий ____________________________________________

                                           (подпись)

              Ответственный руководитель работ _______________________

                                                      (подпись)

     13. Наряд-допуск проверен _______________________________________

                                         (дата и подпись лица,

______________________________________________________________________

                       выдавшего наряд-допуск)