Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности на предприятиях и в организациях Московской области

                                                           Справочное

Объединение

Предприятие

Цех

                                                            УТВЕРЖДАЮ*

                                            __________________________

                                                 (должность, Ф.И.О)

                                            __________________________

                                                    (подпись)

                                            "____"___________ 19___ г.

                            НАРЯД-ДОПУСК

              НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

     1. Выдан кому ___________________________________________________

                     [должность руководителя работ (ответственный за

______________________________________________________________________

                  проведение работ), Ф.И.О., дата]

     2. На выполнение работ __________________________________________

                               (указывается характер и содержание

______________________________________________________________________

         работы, опасные и вредные производственные факторы)

     3. Место проведения работ _______________________________________

                                    (отделение, участок, установка,

______________________________________________________________________

                   аппарат, выработка, помещение)

     4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

     (При  большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения

приводятся   в  прилагаемом  списке  с отметкой  об  этом  в настоящем

пункте).

----T---------------------T-----------T-------------T----------------¬

¦ N ¦Ф.И.О.               ¦Выполняемая¦Квалификация ¦С условиями     ¦

¦п/п¦                     ¦функция    ¦(разряд,     ¦работы          ¦

¦   ¦                     ¦           ¦группа по    ¦ознакомлен,     ¦

¦   ¦                     ¦           ¦электро-     ¦инструктаж      ¦

¦   ¦                     ¦           ¦безопасности)¦получил         ¦

¦   ¦                     ¦           ¦             +--------T-------+

¦   ¦                     ¦           ¦             ¦Подпись ¦ Дата  ¦

+---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+

¦1. ¦Производитель работ  ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

¦   ¦(ответственный,      ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

¦   ¦старший исполнитель, ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

¦   ¦бригадир)            ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

+---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+

¦2. ¦                     ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

+---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+

¦3. ¦                     ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

+---+---------------------+-----------+-------------+--------+-------+

¦4. ¦                     ¦           ¦             ¦        ¦       ¦

L---+---------------------+-----------+-------------+--------+--------

     5. Планируемое время проведения работ:

        Начало ______________________ время _____________________ дата

        Окончание ___________________ время _____________________ дата

     6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________

                                         (указываются организационные

______________________________________________________________________

   и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

______________________________________________________________________

       объекта к проведению работ повышенной опасности, при их

______________________________________________________________________

  проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим

______________________________________________________________________

                             работы)

     7. Требуемые приложения _________________________________________

                               (наименование схем, эскизов, анализов,

______________________________________________________________________

                             ППР и т.п.)

     8. Особые условия _______________________________________________

                       (в т.ч. присутствие лиц надзора при исполнении

______________________________________________________________________

                              работ)

     9. Наряд выдал __________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,

______________________________________________________________________

                                дата)

     10. Согласовано:

     со службами (техники           __________________________________

     безопасности, пожарной охраны         (название службы

     ГСС (ВГСЧ), механической,

     энергетической и др. при       __________________________________

     необходимости)                   Ф.И.О. ответственного, подпись

                                    __________________________________

                                                дата)

     с взаимосвязанными цехами,     ________________________________

     участками, владельцами ЛЭП          (цех, участок, Ф.И.О.

                                    ________________________________

                                     ответственного, подпись, дата)

     11. Объект к проведению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку _____________________________________

                                     (должность, Ф.И.О., подпись)

     Руководитель работ ______________________________________________

                          (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

     12. К выполнению работ допускаю: ________________________________

                                        (должность, Ф.И.О., подпись,

______________________________________________________________________

                            дата, время)

     13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

---------T-----------------------------------------------------------¬

¦  Дата  ¦Меры безопасности по п. 6 выполнены                        ¦

¦        +-----------------------------------T-----------------------+

¦        ¦Начало работы                      ¦Окончание              ¦

¦        +---------T------------T------------+---------T-------------+

¦        ¦Время    ¦Подпись     ¦Подпись     ¦Время    ¦Подпись      ¦

¦        ¦(ч. мин.)¦допускающего¦руководителя¦(ч. мин.)¦руководителя ¦

¦        ¦         ¦к работе    ¦работ       ¦         ¦работ        ¦

L--------+---------+------------+------------+---------+--------------

     14. Наряд-допуск  продлен  до ___________________________________

                                     (дата, время, подпись выдавшего

______________________________________________________________________

                      наряд, Ф.И.О., должность)

     15.  Продление  наряда-допуска  согласовано  (в соответствии с п.

10) __________________________________________________________________

     (название службы, цеха,. участка, др., должность ответственного

______________________________________________________________________

                       Ф.И.О., подпись, дата)

     16. К выполнению работ на период продления допускаю

______________________________________________________________________

       (должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

     17. Изменение состава бригады исполнителей

------------------------------------------T------------------------------¬

¦Введен в состав бригады                  ¦Выведен из состава            ¦

¦                                         ¦бригады                       ¦

+------T-----------T--------T-------T-----+------T-----T-------T---------+

¦Ф.И.О.¦С условиями¦Квалифи-¦Выпол- ¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол- ¦Руково-  ¦

¦      ¦работы     ¦кация,  ¦няемая ¦время¦      ¦время¦няемая ¦дитель   ¦

¦      ¦ознакомлен,¦разряд, ¦функция¦     ¦      ¦     ¦функция¦работ    ¦

¦      ¦проинструк-¦группа  ¦       ¦     ¦      ¦     ¦       ¦(подпись)¦

¦      ¦тирован    ¦        ¦       ¦     ¦      ¦     ¦       ¦         ¦

L------+-----------+--------+-------+-----+------+-----+-------+----------

     18.  Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места приведены в

порядок,  инструмент и материалы  убраны, люди  выведены, наряд-допуск

закрыт _______________________________________________________________

                  (руководитель работ, подпись, дата, время

______________________________________________________________________

    начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

______________________________________________________________________

                    Ф.И.О., подпись, дата, время)

--------------------------------

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.