Наряд-допуск на выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах на газораспределительной станции магистрального газопровода

(обязательное)

    Организация _______________        "Утверждаю" _______________

                                       ___________________________

                                                 (подпись)

                                       "__" ___________ 200_ г.

                           НАРЯД-ДОПУСК

           НА ВЫПОЛНЕНИЕ ОГНЕВЫХ РАБОТ НА ВЗРЫВООПАСНЫХ

                  И ВЗРЫВОПОЖАРООПАСНЫХ ОБЪЕКТАХ

1. Структурное подразделение, где проводятся огневые работы

__________________________________________________________________

                  (цех, производство, установка)

2. Место проведения работ

__________________________________________________________________

           (отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3. Содержание выполняемых работ

__________________________________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы

__________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., дата)

5. Ответственный за проведение огневых работ

__________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., дата)

6. Планируемое время проведения работ:

Начало ______________ время ___________ дата ___________

Окончание ___________ время ___________ дата ___________

7. Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

при  подготовке  объекта  к  проведению   огневых  работ,  при  их

проведении,  средства  коллективной и индивидуальной защиты, режим

работы:

а) при подготовительных работах

__________________________________________________________________

б) при проведении огневых работ

__________________________________________________________________

8. Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые

работы, или лицо, его замещающее _________________________________

                                            (подпись)

9. Состав бригады исполнителей

    (при большом числе исполнителей ее состав и требуемые сведения

приводятся  в  прилагаемом  списке  с отметкой об этом в настоящем

пункте)

----T-------T-----------T----------T------------------T----------¬

¦ N ¦Ф.И.О. ¦Выполняемая¦Квалифика-¦   С условиями    ¦Инструктаж¦

¦п/п¦членов ¦  функция  ¦ция       ¦работы ознакомлен,¦ провел,  ¦

¦   ¦бригады¦           ¦          ¦инструктаж получил¦должность,¦

¦   ¦       ¦           ¦          +-----------T------+ Ф.И.О.,  ¦

¦   ¦       ¦           ¦          ¦  подпись  ¦ дата ¦ подпись  ¦

+---+-------+-----------+----------+-----------+------+----------+

+---+-------+-----------+----------+-----------+------+----------+

L---+-------+-----------+----------+-----------+------+-----------

10. Результаты анализа воздушной среды

-------T---------T-----------------------------------------------¬

¦Дата и¦Результат¦   Возможность производства работ подтверждаю  ¦

¦время ¦анализа  +----------T----------T--------T----------------+

¦прове-¦воздушной¦Ответст-  ¦Ответст-  ¦Предста-¦  Руководитель  ¦

¦дения ¦среды    ¦венный за ¦венный за ¦витель  ¦  структурного  ¦

¦работ ¦         ¦подготовку¦проведение¦пожарной¦ подразделения, ¦

¦      ¦         ¦работ     ¦работ     ¦службы  ¦ где проводятся ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦огневые работы, ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦ или лицо, его  ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦   замещающее   ¦

+------+---------+----------+----------+--------+----------------+

L------+---------+----------+----------+--------+-----------------

11. Организационные и технические меры безопасности при подготовке

объекта  к  проведению  огневых работ согласно п. 6 наряда-допуска

выполнены

__________________________________________________________________

_________________________________    _____________________________

Ответственный за подготовительные    Ответственный за проведение

работы (Ф.И.О., подпись, дата,       работ (Ф.И.О., подпись, дата,

время)                               время)

12. Производство огневых работ разрешаю __________________________

__________________________________________________________________

(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться

            огневые работы, или лица, его замещающего)

13. Согласовано:

с пожарной службой _______________________________________________

            (фамилия представителя пожарной службы, подпись, дата)

со службами: ГСС, техники безопасности  и др. (при  необходимости)

__________________________________________________________________

     (название службы, фамилия представителя, подпись, дата)

с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) _________

__________________________________________________________________

       (цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)

14. Срок действия наряда-допуска продлен

-------T---------T-----------------------------------------------¬

¦Дата и¦Результат¦   Возможность производства работ подтверждаю  ¦

¦время ¦ анализа +----------T----------T--------T----------------+

¦прове-¦воздушной¦Ответст-  ¦Ответст-  ¦Предста-¦  Руководитель  ¦

¦дения ¦  среды  ¦венный за ¦венный за ¦витель  ¦  структурного  ¦

¦работ ¦         ¦подготовку¦проведение¦пожарной¦ подразделения, ¦

¦      ¦         ¦работ     ¦работ     ¦службы  ¦ где проводятся ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦огневые работы, ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦ или лицо, его  ¦

¦      ¦         ¦          ¦          ¦        ¦   замещающее   ¦

+------+---------+----------+----------+--------+----------------+

L------+---------+----------+----------+--------+-----------------

15. Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие места приведены

в   порядок,   инструмент   и  материалы  убраны,  люди  выведены,

наряд-допуск закрыт

__________________________________________________________________

    (ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)

         (начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)