Наряд-допуск на ведение совмещенных работ повышенной опасности на предприятиях и в организациях Московской области

                   ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ВЕДЕНИЕ

                          СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ

          (составляется в двух экземплярах, перечеркивания

                    и исправления не допускаются)

                            НАРЯД-ДОПУСК

                    НА ВЕДЕНИЕ СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ

                              1. НАРЯД

     Руководитель подразделения ______________________________________

тов. _________________________________________________________________

     В соответствии с ________________________________________________

                            (планом, графиком, указанием и т.д.)

будут производиться следующие работы _________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Ответственный руководитель работ ________________________________

                                        (должность, подпись, ф.и.о.)

______________________________________________________________________

     Руководитель подразделения (подрядной организации), производящего

работы _______________________________________________________________

                       (должность, подпись, ф.и.о.)

     Для   обеспечения   безопасности   следует   выполнить  следующие

мероприятия:

     1. Подразделением, в котором производятся работы ________________

______________________________________________________________________

   (указывается, какое оборудование должно быть обеспечено, где и

______________________________________________________________________

       какие поставить ограждения, освободить проезды и т.п.)

     2.   Подразделением  (подрядной  организацией),   ведущим  работу

______________________________________________________________________

    (указываются все мероприятия, обеспечивающие безопасность при

______________________________________________________________________

                           ведении работ)

     С объемом работы ознакомлены руководители подразделения

     "___"__________ 19___ г.      ___________________________________

                                          (подпись, фамилия)

     Наряд выдан _____________________________  "___"_________ 19__ г.

                 (должность, подпись, фамилия)

     С условиями работы ознакомлен и наряд получил.

     Ответственный руководитель работ ______________________________

                                       (должность, подпись, фамилия)

     "___"_________ 19___ г.

                              2. ДОПУСК

     Инструктаж по охране труда в объеме инструкций __________________

______________________________________________________________________

        (указать инструкции, по которым проведен инструктаж)

проведен бригаде в составе ________________ человек, в том числе:

-----------------T--------------T------------------T-----------------¬

¦Фамилия, И.О.   ¦Профессия,    ¦Подписи членов    ¦  Примечания     ¦

¦                ¦разряд        ¦бригады           ¦                 ¦

L----------------+--------------+------------------+------------------

     Указанные  в пунктах  1 и  2 мероприятия  выполнены,  разрешается

приступить к работе.

     Руководитель подразделения ______________________________________

                                                (подпись)

     Ответственный руководитель работ ________________________________

                                                (подпись)

     Ответственный производитель работ _______________________________

                                                (подпись)

     "___"________ 19__ г.

     В процессе работы приняты изменения _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Руководитель подразделения ______________________________________

                                                 (подпись)

     Ответственный производитель работ _______________________________

                                                 (подпись)

     "___"___________ 19___ г.

     Работа  окончена  "___"____________ 19__ г.,  инструмент,  детали

убраны; ограждения, плакаты сняты.

     Руководитель подразделения ______________________________________

                                             (подпись)

     Наряд-допуск закрыт "___"___________ 19___ г.

     Ответственный руководитель работ ________________________________

                                               (подпись, дата)