Наряд-допуск на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности на магистральных нефтепроводах

    Открытое акционерное общество ____________________________

    Управление _______________________________________________

    Структурное подразделение ________________________________

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            ______________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

                                            ______________________

                                                   (подпись)

                                            "__" ________ _____ г.

                          НАРЯД-ДОПУСК N

     на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других

                    работ повышенной опасности

                       (нужное подчеркнуть)

1. Выдан (кому) __________________________________________________

                  (должность руководителя работ, ответственного

                        за проведение работ, Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ ___________________________________________

                           (указывается характер и содержание

__________________________________________________________________

       работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ________________________________________

                               (участок, установка, аппарат,

                                   коммуникация, помещение)

4. Состав  бригады исполнителей,  в том числе дублеры, наблюдающие

(при  большом числе членов бригады ее состав и требуемые  сведения

приводятся  в прилагаемом  списке с  отметкой об этом  в настоящем

пункте). В графе 3 указывается: производитель работ (ответственный

исполнитель), исполнитель, бригадир, наблюдающий и т.п.:

----T------T-----------T------------T------------T---------------¬

¦   ¦Ф.И.О.¦Профессия, ¦Квалификация¦ С условиями¦   Должность,  ¦

¦   ¦      ¦выполняемая¦(разряд,    ¦   работы   ¦Ф.И.О., подпись¦

¦   ¦      ¦  функция  ¦группа) по  ¦ ознакомлен,¦ проводившего  ¦

¦   ¦      ¦           ¦электро-    ¦ инструктаж ¦  инструктаж   ¦

¦   ¦      ¦           ¦безопасности¦   получил  ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------T----+---------------+

¦   ¦      ¦           ¦            ¦Подпись¦Дата¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦ 1 ¦  2   ¦     3     ¦     4      ¦   5   ¦ 6  ¦      7        ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦1. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦2. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦3. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦4. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦5. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦6. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦7. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦8. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦9. ¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

+---+------+-----------+------------+-------+----+---------------+

¦10.¦      ¦           ¦            ¦       ¦    ¦               ¦

L---+------+-----------+------------+-------+----+----------------

5. Планируемое время проведения работ:

Начало __________________ время ____________ дата ________________

Окончание _______________ время ____________ дата ________________

6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________

                                    (организационные и технические

__________________________________________________________________

         меры безопасности, осуществляемые при подготовке

__________________________________________________________________

     объекта к проведению работ, при их проведении, средства

__________________________________________________________________

       коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

    При  наличии  проекта  организации  подготовки  и  безопасного

проведения  работ  в п. 6  пишется:  "Указаны в приложении N ___ к

наряду-допуску:   "Проект  организации  подготовки  и  безопасного

проведения работ".

7. Требуемые приложения: _________________________________________

                           (наименование схем, эскизов, таблица

__________________________________________________________________

результатов анализов, проект  организации подготовки и безопасного

__________________________________________________________________

                     проведения работ и т.п.)

8. Особые условия ________________________________________________

                    (в т.ч. присутствие страхующих (наблюдающих)

                              лиц  при проведении работ)

9. Наряд-допуск выдал ____________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего

                                   наряд-допуск, дата)

10. Согласовано:

10.1. Со службой охраны труда ____________________________________

                               (при ее наличии на объекте, Ф.И.О.,

                                          подпись, дата)

10.2. С пожарной охраной _________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

10.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями

________________________________      ____________________________

   (указать конкретную службу)          (должность, Ф.И.О.,

                                       подпись, дата, время)

________________________________      ____________________________

   (указать конкретную службу)          (должность Ф.И.О.,

                                       подпись, дата, время)

________________________________      ____________________________

    (указать конкретную службу)          (должность, Ф.И.О.,

                                       подпись, дата, время)

10.4. С диспетчером, оператором __________________________________

                                   (должность, Ф.И.О., подпись,

                                            дата, время)

11. Анализ  воздушной  среды перед  началом и в период  проведения

работ:

-------T------T-------T----------T-------T----------T------------¬

¦Дата и¦Место ¦Опреде-¦Допустимая¦Резуль-¦Подпись   ¦Подпись от- ¦

¦время ¦отбора¦ляемые ¦концентра-¦таты   ¦лица, про-¦ветственного¦

¦отбора¦ проб ¦компо- ¦ция паров ¦анализа¦водившего ¦за проведе- ¦

¦ проб ¦      ¦ненты  ¦          ¦       ¦анализ    ¦ние работ   ¦

+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+

+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+

+------+------+-------+----------+-------+----------+------------+

L------+------+-------+----------+-------+----------+-------------

При  проведении работ более  1 смены  таблица результатов  анализа

воздушной   среды  перед  началом  и  в  период  проведения  работ

помещается  в  приложении  к  наряду-допуску, а в п. 7 указывается

номер и название приложения.

12. Объект к проведению работ подготовлен:

12.1. ____________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного

                   за подготовку работ, дата, время)

12.2. ____________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного

                    за проведение работ, дата, время)

13. К выполнению работ допускаю: _________________________________

                                  (должность, Ф.И.О. подпись лица,

__________________________________________________________________

отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)

14. Отметка о ежедневном  допуске к работе и перерыве (в том числе

и первый день)

---------T-------------------------------------------------------¬

¦  Дата  ¦  Меры безопасности по п. 6 и анализ воздушной среды   ¦

¦        ¦                  по п. 11 выполнены:                  ¦

¦        +---------------------------T---------------------------+

¦        ¦       Начало работы       ¦     Окончание работы      ¦

¦        +--------T------------------+--------T------------------+

¦        ¦ Время  ¦     Подписи      ¦ Время  ¦     Подписи      ¦

¦        ¦  (ч,   ¦  ответственных:  ¦   (ч,  ¦  ответственных:  ¦

¦        ¦  мин.) +---------T--------+  мин.) +---------T--------+

¦        ¦        ¦За подго-¦За про- ¦        ¦За подго-¦За про- ¦

¦        ¦        ¦товку к  ¦ведение ¦        ¦товку к  ¦ведение ¦

¦        ¦        ¦работам  ¦работ   ¦        ¦работам  ¦работ   ¦

+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+

+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+

+--------+--------+---------+--------+--------+---------+--------+

L--------+--------+---------+--------+--------+---------+---------

При  проведении  работ  более 10 дней таблица отметок о ежедневном

допуске  к  работе  и  ее  окончании  помещается  в  приложение  к

наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения.

15.  Наряд-допуск  продлен (при  необходимости   проведения  работ

после планируемого времени - см. п. 5) до ________________________

                                                (дата и время,

__________________________________________________________________

        до которого продлевается действие наряда-допуска)

__________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск,

                          дата, время)

16. Продление  наряда-допуска  согласовано  (заполняется в случае,

когда   работы   не   закончены   в  сроки,   указанные   в  п.  5

наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):

16.1. Со службой охраны труда ____________________________________

                               (при ее наличии на нефтепроводном

__________________________________________________________________

                 объекте, Ф.И.О., подпись, дата)

16.2. С пожарной охраной _________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:

_____________________________        _____________________________

 (указать конкретную службу)             (должность, Ф.И.О.,

                                         подпись, дата, время)

_____________________________        _____________________________

 (указать конкретную службу)             (должность Ф.И.О.,

                                         подпись, дата, время)

_____________________________        _____________________________

 (указать конкретную службу)             (должность, Ф.И.О.,

                                         подпись, дата, время)

16.4. С диспетчером, оператором __________________________________

                                   (должность, Ф.И.О., подпись,

                                             дата, время)

17. К выполнению работ на период  продления  допускаю  (с  учетом

анализа воздушной среды, п. 11): _________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись лица,

__________________________________________________________________

отвечающего за безопасное производство работ в целом, дата, время)

18. Изменения в составе бригады исполнителей:

------------------------------------T-------------------T--------¬

¦      Введен в состав бригады      ¦Выведен из состава ¦Подпись ¦

¦                                   ¦      бригады      ¦руково- ¦

+------T---------T-----T------T-----+------T-----T------+дителя  ¦

¦Ф.И.О.¦С услови-¦Ква- ¦Выпол-¦Дата,¦Ф.И.О.¦Дата,¦Выпол-¦работ,  ¦

¦      ¦ями рабо-¦лифи-¦няемая¦время¦      ¦время¦няемая¦прово-  ¦

¦      ¦ты озна- ¦ка-  ¦функ- ¦     ¦      ¦     ¦функ- ¦дившего ¦

¦      ¦комлен,  ¦ция, ¦ция   ¦     ¦      ¦     ¦ция   ¦инструк-¦

¦      ¦проинст- ¦раз- ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦таж и   ¦

¦      ¦руктиро- ¦ряд, ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦замену  ¦

¦      ¦ван (под-¦груп-¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦членов  ¦

¦      ¦пись)    ¦па   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦бригады ¦

+------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+

+------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+--------+

L------+---------+-----+------+-----+------+-----+------+---------

19. Работы  выполнены в  полном объеме,  рабочие  места  приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены

__________________________________________________________________

    (время, дата, подпись ответственного за проведение работ)

__________________________________________________________________

        (время, дата, подпись начальника смены (оператора)

20. Работы приняты, наряд-допуск закрыт

__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О, должность, подпись лица,

               выдавшего наряд-допуск, дата, время)