Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов в строительстве

Приложение Д к Строительным нормам и правилам Российской Федерации "Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования"

СНиП 12-03-2001

                                                                 Форма

                            НАРЯД-ДОПУСК

           НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ

                        ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

                   Выдан "__"____________ 200_ г.

             Действителен до "__"_______________ 200_ г.

     1. Руководителю работ ___________________________________________

                                      (Ф.И.О., должность)

     2. На выполнение работ __________________________________________

                                    (наименование работ, место,

______________________________________________________________________

                       условия их выполнения)

     3.  Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     4.  До  начала  производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

           Начало работ в ____ час. ____ мин. ____ 200_ г.

----T------------------------T-------------------T-------------------¬

¦N  ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦   Ответственный   ¦

¦п/п¦                        ¦                   ¦     исполнитель   ¦

+---+------------------------+-------------------+-------------------+

¦ 1 ¦           2            ¦         3         ¦          4        ¦

+---+------------------------+-------------------+-------------------+

¦   ¦                        ¦                   ¦                   ¦

L---+------------------------+-------------------+--------------------

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ____ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

6. Состав исполнителей работ

----T------------------------T-------------------T-------------------¬

¦N  ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦   Ответственный   ¦

¦п/п¦                        ¦                   ¦    исполнитель    ¦

+---+------------------------+-------------------+-------------------+

¦ 1 ¦           2            ¦         3         ¦          4        ¦

+---+------------------------+-------------------+-------------------+

¦   ¦                        ¦                   ¦                   ¦

L---+------------------------+-------------------+--------------------

-----------------------T-------------T-----------------T-------------¬

¦Фамилия, имя, отчество¦Квалификация,¦С условиями работ¦ С условиями ¦

¦                      ¦группа по ТБ ¦ознакомил, инст- ¦    работ    ¦

¦                      ¦             ¦руктаж провел    ¦ ознакомлен  ¦

¦                      ¦             ¦                 ¦             ¦

+----------------------+-------------+-----------------+-------------+

¦1                     ¦             ¦                 ¦             ¦

+----------------------+-------------+-----------------+-------------+

¦2                     ¦             ¦                 ¦             ¦

+----------------------+-------------+-----------------+-------------+

¦3                     ¦             ¦                 ¦             ¦

+----------------------+-------------+-----------------+-------------+

¦4                     ¦             ¦                 ¦             ¦

+----------------------+-------------+-----------------+-------------+

¦и т.д.                ¦             ¦                 ¦             ¦

L----------------------+-------------+-----------------+--------------

     7. Наряд - допуск выдал _________________________________________

                                     (уполномоченный приказом

                                     руководителя организации,

                                    Ф.И.О., должность, подпись)

     Наряд - допуск принял ___________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

     8.     Письменное     разрешение     действующего     предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

     Мероприятия    по    безопасности    строительного   производства

согласованы __________________________________________________________

______________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

______________________________________________________________________

      действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

     9.  Рабочее  место  и условия  труда  проверены.  Мероприятия  по

безопасности производства, указанные в наряде - допуске, выполнены.

     Разрешаю приступить к выполнению работ __________________________

                                               (Ф.И.О., должность,

                                                  подпись, дата)

     10. Наряд - допуск  продлен до __________________________________

                                            (дата, подпись лица,

                                         выдавшего наряд - допуск)

     11.  Работа  выполнена  в полном объеме.  Материалы,  инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд - допуск закрыт.

     Руководитель работ ______________________________________________

                                       (дата, подпись)

     Лицо, выдавшее наряд - допуск ___________________________________

                                             (дата, подпись)